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1、扬子石化2012年1月份HSE学习材料集 团 公公 司 内 事 故五建公司金金陵项目目部分包包商“1124”物体打打击事故故2011年年11月月24日日16时时，在五五建公司司南京分分公司承承建的金金陵石化化8000万吨/年常减减压装置置施工现现场，分分包商江苏苏江航建建设公司司员工在在减压炉炉东侧335米层层脚手架架平台上上安装不不锈钢管管道。管管工葛某某、吕某某紧固螺螺栓。吕吕某站在在南侧钢钢梁上用用自制扳扳手套住住螺帽，右右手用11根脚手手架钢管管敲击扳扳手手柄柄。由于于扳手反反弹，脚脚手架钢钢管滑脱脱、坠落落，击中中正在地地面作业业的另一一分包单单位仪表表工蔡某某头部，蔡蔡某经抢抢救无
2、效效死亡。事故直接原原因作业人员违违章使用用自制扳扳手，违违章使用用钢管代代替手锤锤，钢管管坠落击击中蔡某某的安全全帽顶部部。安全全帽内衬衬的固定定片受力力断裂，冲冲击力直直接作用用于蔡某某头部，导导致死亡亡事故。事故间接原原因1）施工安安排不合合理。在在地面存存在电仪仪、防腐腐作业的的情况下下，同时时进行高高空管道道安装作作业，没没有设置置警戒区区域和监监护人。2）项目部部对高空空垂直交交叉作业业管理不不到位。项项目部没没有制定定垂直交交叉作业业许可制制度。在在管道、钢钢结构安安装技术术方案中中，对垂垂直交叉叉作业存存在的风风险辨识识不清，没没有针对对超高塔塔类、超超高框架架采取垂垂直隔离离
3、措施。作作业点原原来设有有安全隔隔离网，33天前拆拆除附近近脚手架架时被拆拆除而没没有恢复复。3）脚手架架作业面面不完善善。脚手手架跳板板未铺满满，护栏栏不齐全全，埋下下了落物物隐患。集 团 公公 司 外 事事 故国务院安委委会办公公室通报报中国石石油大连所属企企业4起事故故调查处处理结果果2010年年7月16日，位于于辽宁省省大连市市保税区区的大连连中石油油国际储储运有限限公司原原油库输输油管道道发生爆爆炸，引引发大火火并造成成大量原原油泄漏漏，导致致部分原原油、管管道和设设备烧损损，另有有部分泄泄漏原油油流入附附近海域域造成污污染。事事故造成成1名作业业人员轻轻伤、11名失踪踪；在灭灭火过
4、程程中，11名消防防战士牺牺牲、11名受重重伤。事事故造成成的直接接财产损损失为222 3300.199万元。其其后，中中国石油油天然气气集团公公司在大大连地区区的企业业又相继继发生了了3起火灾灾事故，即即20110年发发生的大大连中石石油国际际储运有有限公司司“1024”火灾事事故、220111年发生生的中石石油大连连石化分分公司“716”火灾事事故和“829”爆炸火火灾事故故。近日日,国务院院批复同同意国务务院事故故调查组组提出的的对该44起事故故的调查查处理意意见，认认定这44起事故故均为责责任事故故。其中中，大连连中石油油国际储储运有限限公司“716”输油管管道爆炸炸火灾事事故（以以下
5、简称称“716”事故）是是一起特特别重大大责任事事故。“7166”事故简简要情况况大连中石油油国际储储运有限限公司在在大连保保税区的的原油库库建有220个原原油储罐罐，总库库容1885万立立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司与中国联合石油有限责任公司（与中石油国际事业有限公司合署办公）签订了事故涉及原油的代理采购确认单。在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月8日与天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称天津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”，由上海祥诚商品检验技术服务有限公司（以下简称上海祥诚公
6、司）负责加注作业。7月9日，中国联合石油有限责任公司原油部向大连中石油国际储运有限公司下达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由上海祥诚公司协调。7月11日至14日，大连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公司大连分公司和中石油大连石化分公司石油储运公司的工作人员共同选定原油罐防火堤外2号输油管道上的放空阀作为“脱硫化氢剂”的临时加注点。7月15日日15时45分，外外籍“宇宙宝宝石”号油轮轮开始向向原油库库卸油。20时许，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现场指导。16日13时，油轮停止卸油，开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续
7、将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。事故的直接接原因是是：中石石油国际际事业有有限公司司（中国国联合石石油有限限责任公公司）下下属的大大连中石石油国际际储运有有限公司司同意、中中油燃料料油股份份有限公公司委托托上海祥祥诚公司司使用天天津辉盛盛达公司司生产的的含有强强氧化剂剂过氧化化氢的“脱硫化化氢剂”，违规规在原油油库输油油管道上上进行加加注“脱硫化化氢剂”作业，并并在油轮轮停止卸卸油的情情况下继继续加注注，造成成“脱硫化化氢剂”在输油油管道内内局部富富集，发发生强氧氧化反应应，导致致输油管管道发
8、生生爆炸，引引发火灾灾和原油油泄漏。事故的间接接原因是是：上海海祥诚公公司违规规承揽加加剂业务务；天津津辉盛达达公司违违法生产产“脱硫化化氢剂”，并隐隐瞒其危危险特性性；中国国石油国国际事业业有限公公司（中中国联合合石油有有限责任任公司）及及其下属属公司安安全生产产管理制制度不健健全，未未认真执执行承包包商施工工作业安安全审核核制度；中油燃燃料油股股份有限限公司未未经安全全审核就就签订原原油硫化化氢脱除除处理服服务协议议；中石石油大连连石化分分公司及及其下属属石油储储运公司司未提出出硫化氢氢脱除作作业存在在安全隐隐患的意意见；中中国石油油天然气气集团公公司和中中国石油油天然气气股份有有限公司司
9、对下属属企业的的安全生生产工作作监督检检查不到到位；大大连市安安全监管管局对大大连中石石油国际际储运有有限公司司的安全全生产工工作监管管检查不不到位。其他3起事事故简要要情况（一）20010年年10月24日，大连连中石油油国际储储运有限限公司在在拆除“716”事故损损毁的1103号号储罐过过程中又又发生火火灾事故故，事故故没有造造成人员员伤亡，财财产损失失已计入入“716”事故损损失。事故的直接接原因是是：施工工人员违违反拆除除方案要要求,擅自切切割储罐罐浮船底底板，引引燃浮船船底板下下残留的的油污等等可燃物物，导致致储罐内内起火。事故的间接接原因是是：施工工单位中中石油辽辽河石油油勘探局局油
10、田建建设工程程一公司司制定的的拆除施施工方案案存在缺缺陷，且且未按拆拆除方案案要求进进行作业业，安全全措施不不落实；总承包包单位中中石油中中油辽河河工程有有限公司司安全管管理不到到位；管管理和施施工监理理单位中中石油寰寰球工程程项目管管理（北北京）有有限公司司安全监监理工作作不到位位；业主主单位大大连中石石油国际际储运有有限公司司对作业业过程安安全监管管不力。（二）20011年年7月16日，中石石油大连连石化分分公司11 0000万吨/年常减减压蒸馏馏联合装装置减压压蒸馏塔塔塔底换换热器泄泄漏引发发火灾事事故，造造成直接接经济损损失1887.88万元，未未造成人人员伤亡亡。事故的直接接原因是是
11、：换热热器管箱箱法兰检检修更换换的垫片片不符合合设计要要求，且且垫片安安装不正正，经77月13日、14日2次紧固固后，垫垫片局部部被“压溃”，造成成原油泄泄漏。泄泄漏的原原油流淌淌到泄漏漏点下方方的换热热器高温温表面被被引燃。事故的间接接原因是是：中石石油大连连石化分分公司在在设备管管理、物物资采购购管理以以及检修修质量管管理等方方面存在在漏洞；施工单单位大庆庆石化建建设公司司对垫片片保管、领领取、安安装管理理不到位位；大连连七星监监理公司司监理人人员没有有认真履履行监理理职责；大连市市甘井子子区北方方石化机机械配件件厂制造造垫片的的工艺存存在问题题，造成成垫片存存在固有有缺陷。（三）2001
12、1年年8月29日，中石石油大连连石化分分公司储储运车间间柴油罐罐区一台台2万立方方米柴油油储罐在在进料过过程中发发生闪爆爆并引发发火灾，造造成直接接经济损损失7889.004733万元，未未造成人人员伤亡亡。事故的直接接原因是是：由于于事故储储罐送油油造成液液位过低低，浮盘盘与柴油油液面之之间形成成气相空空间，造造成空气气进入。正正值上游游装置操操作波动动，进入入事故储储罐的柴柴油中轻轻组分含含量增加加，在浮浮盘下形形成爆炸炸性气体体。加之之进油流流速过快快，产生生大量静静电无法法及时导导出产生生放电，引引发爆炸炸。事故的间接接原因是是：中石石油大连连石化分分公司未未认真执执行生产产运行管管理
13、中“浮顶罐罐和内浮浮顶罐正正常操作作时，其其最低液液面不应应低于浮浮顶、内内浮顶（或或内浮盘盘）的支支撑高度度”的规定定；在储储罐收油油过程中中，未重重视油品品流速过过快造成成静电过过大的风风险；未未能有效效辨识上上游装置置操作变变化带来来的安全全风险；对储罐罐维护保保养不到到位。国家安全监监管总局局通报山山东新泰泰联合化化工股份份有限公公司“11119”重重大爆燃燃事故情情况2011年年11月19日14时左左右，山山东新泰泰联合化化工股份份有限公公司发生生一起爆爆燃事故故，造成成15人死死亡、44人受伤伤。依据据有关规规定，国国务院安安委会已已对该事事故的查查处实行行挂牌督督办，查查处结果果
14、将及时时向社会会公布。为为深刻吸吸取事故故教训，进进一步加加强化工工企业安安全生产产工作，有有效防范范和坚决决遏制类类似事故故发生，现现将事故故有关情情况通报报如下：事故企业基基本情况况山东新泰联联合化工工股份有有限公司司位于山山东省新新泰市楼楼德镇新新泰市化化工园区区内，原原为泰安安市双丰丰化肥有有限公司司，始建建于19966年年，20009年年被山东东联合化化工有限限公司（位位于山东东省淄博博市）收收购为全全资子公公司。企企业固定定资产770000余万元元，员工工6000余人。主主要产品品的年生生产能力力为合成成氨8万吨，尿尿素100万吨，三三聚氰胺胺（商品品名为密密胺）33万吨，甲甲醇1
15、.5万吨吨。20005年年3月取得得危险化化学品生生产企业业安全生生产许可可证，220088年3月、20011年年3月两次次延期换换证。这次发生事事故的33万吨/年三聚聚氰胺装装置由山山东省医医药工业业设计院院（系化化工石化化医药行行业专业业甲级资资质）设设计，于于20111年7月投料料生产，主主要生产产原料为为尿素、二二氧化碳碳，辅助助材料为为熔盐、道道生油（含含联苯226.55%、联联苯醚773.55%，也也称导生生油）。生生产工艺艺为气相相淬冷法法，即：由液体体尿素在在反应器器内遇载载气（二二氧化碳碳，0.25MMPa,4000），转转化为三三聚氰胺胺。该装装置不属属于危险险化学品品生产
16、装装置，其其产品和和主要原原料均不不属于危危险化学学品。事故简要经经过11月199日7时左右右，操作作人员发发现作为为装置换换热载体体的道生生油储罐罐内压力力偏高，怀怀疑位于于四楼平平台的道道生油冷冷凝器泄泄漏。77时30分左左右，三三聚氰胺胺装置停停车、道道生油降降温、在在冷凝器器气相入入口和液液相出口口加装盲盲板后，由由设备制制造厂家家对漏点点进行焊焊接并经经水压试试验合格格。为尽尽快完成成维修任任务，车车间组织织两个班班的保全全工和有有关人员员共199人（均均为企业业内部员员工）在在现场同同时进行行拆除冷冷凝器气气相入口口盲板和和冷凝器器封头复复位作业业。144时左右右，维修修人员在在拆除盲盲板时发发生爆燃燃，造成成4人当场场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。事故原因初初步分析析经初步分析析，事故故直接
