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1、病例 1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵 ，男性， 56 岁。主诉食欲不振5 年，呕咖啡样物1 天，意识错乱5 小时。现病史近 5 年来常有食欲不振、厌油食。1 天前患者呕咖啡样物2 次，呈喷射状，含有血凝块，总量约 800ml ，未排黑便。 5 小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1 小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。既往史 15 年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及 e 抗体阳性外，其余结果均正常。5 年前行腹部超声检查提示肝硬化。2 年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。体格检查 T 37.0 ，
2、P 90次 /分， R 18 次 /分，Bp 100/60mmHg 。嗜睡状态， 压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm ，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（ +）。问题 1 该患者临床诊断有哪些疾病？解说上消化道出血；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；肝性脑病三期。问题 2 该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎， 6 年前仍有表面抗原、核心抗体及e 抗体阳性。 5 年来
3、出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。上消化道出血： 呕咖啡样物约 800ml ，呈喷射状， 含有血凝块。 5 小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。目前处于嗜睡状态。从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝硬化、 肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。问题 3 以上体格检查有何特点，说明了什么？解说该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2 的推论进
4、行了进一步论证。问题 4 该患者肝性脑病的诱因是什么？解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml 血液约含有20g 蛋白质。问题 5 该患者为什么不能用肥皂水灌肠？解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3 ）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型氨（ NH4+ ）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3 与 NH4+ 的相互转化受 pH 梯度的影响。 当结肠内 pH6时， NH3 大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+ ）转化成非离子型氨 （ NH3 ），从而加重病情。
5、 食醋水为酸性， 食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3 ）转化成离子型胺（ NH4+ ），从而减少氨的吸收。问题 6 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病， 以致延误病情。 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。问题 7 该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？解说上消化道出血常见的原因有：消化性溃疡。 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。急性糜烂出血性胃炎。胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。问题 8 结合病情演变，此时该患者应如何治疗？解说积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止
6、血、镜下治疗或外科手术。针对肝性脑病 a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。 b. 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、 精氨酸及六合氨基酸等。 c. 对症治疗： 纠正电解质紊乱、 保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。 提示医生应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。（孟祥伟）病例 2上腹部疼痛，反酸王，男性， 35 岁。主诉上腹部疼痛1 年，加重 3 天。现病史 1 年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时
7、加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3 天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。体格检查 T 36.8 ， P 84 次/ 分， R 16 次/分， Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音， 心率 84 次 /分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查胃镜：
8、食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见 1.0cm1.2cm 大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。问题 1 此患者的诊断依据是什么？解说慢性过程反复发作、 发作呈周期性， 以上腹痛为主要症状、进食后可缓解；查体上腹部有压痛；胃镜示十二指肠球部溃疡。问题 2 此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴别？解说功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、 恶心等症状， 但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。慢性胆囊炎和胆石症部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴别。胃癌表现为上腹部疼痛、
9、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。胃泌素瘤是胰腺非 细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。问题 3 消化性溃疡的病因是什么？解说幽门螺旋杆菌（H.pylori,HP ） a.消化性溃疡患者中HP 的感染率高；b.根除 HP 可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率； c.HP 感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制）。胃酸和胃蛋白酶 (无酸无溃疡 )胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌； DU 患者胃酸分泌增多的机
10、制。非甾体类抗炎药物。遗传因素。应激和心理因素。胃十二指肠运动异常。其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。问题 4 消化性溃疡的常见并发症是什么？解说上消化道出血： 是消化性溃疡的最常见的并发症， 十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、 穿孔至邻近实质性器官、 穿孔入空腔脏器形成瘘管。幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。癌变：少数胃溃疡可发生癌变。问题 5 消化性溃疡有哪些特殊类型？解说无症状溃疡；老年人消化性溃疡；胃、十二指肠复合溃疡；幽门管溃疡；十二指肠球后溃疡。问题 6 根除幽门螺杆菌的药物有哪些？解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前常联合应用各
11、种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有质子泵抑制剂、胶体铋剂和抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。问题 7 此患者应采取哪些治疗措施？解说一般治疗避免过度劳累和精神紧张，进食要定时，避免辛辣食物等。药物治疗a.根除 Hp 治疗：采用药物联合治疗，多采用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3 种抗菌药物中的 2种，组成三联疗法。b.抑制胃酸分泌药治疗： 常用的抑制胃酸的药物有H2RA （西咪替丁、 雷尼替丁、 法莫替丁、尼扎替丁）和 PPI （噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两大类，PPI 比 H2RA 作用更强、更持久。c.保护胃黏膜的药物：
12、有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。d.溃疡复发的预防：去除溃疡复发的因素如Hp 感染、服用 NSAID 、吸烟等；并进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用H2RA 。案例短评本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾病， 治疗上根除 Hp 和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中 Hp 是引起复发的重要因素之一，应告知病人进行根除Hp 治疗，以防止复发。(刘军 )病例 3腹痛，恶心、呕吐魏，男性， 44 岁。主诉上腹部疼痛1 天，加重伴恶心，呕吐4 小时。现病史 1 天前患者因朋友聚会，共饮白酒约250ml ，于夜间出现上腹部疼痛，性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。持
13、续性伴阵发4 小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热，体温37.8 ，无寒战。于我院门诊急检尿淀粉酶2000IU/L ，血淀粉酶400IU/L ，为求进一步诊治入院。既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。体格检查 T 36.8 ， P 84 次/ 分， R 16 次/分， Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音， 心率 84 次 /分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查血常规：白细胞11109/L ， NE%78%, 红细胞 3.28 1012/L ，血小板 120109/L,离子、血糖：钾3.1mmol/L ，钙 2.0mmol/L ，血糖 10.1mmol/L 。问题 1 腹痛患者问诊时应注意哪些情况？解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、诱发因素、缓解因素、伴随症状。问题 2 淀粉酶升高常见哪几种情况？解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、消化性溃疡穿孔等。问题 3 该患者的诊断是什么？还需与哪些疾病鉴别？解说急性胰腺炎，电解质紊乱低钾血症。还需与
