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1、泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 评价要点评价方法分值一、科室管理（ 50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。卫生管理法律、 法规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 制度，分级护理制度，疑难
2、病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理 制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临 床药管理制度，交接班制度。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当 月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的， 当月 质控考评为零分。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 科室规章制度，岗位职
3、责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分，扣完为止。8分2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法、中华人民共和国传染病防治法 、医疗 事故处理条例 、医院工作制度 、突发公共 卫生事件应急条例 、医疗废物管理条例 、 中华人民共和国护士管理办法 ，以及抗 菌药物临床应用指导原则 、处方管理办法 、 医师外出会诊管理办法 、麻醉药品和精神 药品管理条例 、医院感染管理办法 。每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉 相关制度者，酌情扣分。4分3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。4、制定本科室突
4、 发事件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯 队建 和实施措施。设制度、 继续教育 制度并组织实施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。6、学科带头人的 专业技术水平领1、学科带头人具备承担省级以上（含省级） 继续教育项目或科研的能力。先。2、学
5、科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。、门诊医疗质量与持续改进（ 100 分）1、依据工作量及1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规需求，合理安排专定，服从门诊部统一安排业技术人员， 提高 门诊确诊能力， 保2、门诊医师按时上班，坚持专家科门诊，不 套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进证门诊诊疗质量修生、实习生单独上门诊3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的
6、酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。未按规定执行者不得分， 不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。7分6分4分3分4分4分5分5分1005分8分5分4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备） 。6、副高以上职称门诊所占比例 60%。7、在病人外出检查未归时， 医生不能擅自离岗2、门诊医疗文书1、门诊病历书写规范，符合要求。书写规范。2、门诊处方及
7、检查申请单书写规范，符合要求。一旦发现不合理行为，不得分。5 分无相应预案及措施不得分。10 分未达比例者不得分。3分发现医师擅自离岗者不得分。5分不符合书写规范酌情扣分。5分不符合书写规范酌情扣分。3分未及时上报疫情者不得分。7 分3、严格执行传染1、执行中华人民共和国传染病防治法 ，疫病预检分诊和报情报告及时准确并有登记。告制度， 符合医院 感染控制要求。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。5 分2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。4、门诊手术管理规范3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采
8、取相应 的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。1、严格掌握门诊手术适应证、禁忌证。2、严格按照医院感染管理办法认真做好 门诊手术室医院感染控制工作。3、门诊手术室护士相对固定，单独排班。4、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急 情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。5、门诊手术记录书写规范，符合相关要求。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5 分三、病区医疗质量与持续改进 （250 分 ）1、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度。质的医师、护士， 按照制度、 程序与2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，
9、未做好无菌操作，酌情扣分。5分手术适应证掌握不当，酌情扣分。4分未按规定执行不得分5分抽查护士排班记录，酌情扣分。5分无相应预案及措施不得分。10 分不符合书写规范酌情扣分。5分250未执行三级医师负责制度不得分。10 分未在规定时间内执行的酌情扣分。10 分病情评估结果为 在 2 小时内执行。患者提供规范的 服务。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场处置 病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。2、由上级医师负1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结未按规定及时进行处置的视其情况酌情10 分扣分。未按规定执行的不得分。20 分责评价与核准住果及诊
10、治方案， 72 小时内应有副主任医师评估院诊疗（药物、手结果及诊治方案，并逐步实施术 /介入、康复）计2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主划/方案的适宜性， 并记入病历。任医师及以上职称者担任组长， 随时记录病人 病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。 未随时对病情 10 分 变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。20 分未按规定执行的不得分。10 分3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确 定治疗方案，方能执行。3、应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用
11、临床路径1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗无诊疗路径的不得分， 诊疗秩序混乱的不 10 分 得分。使诊疗流程标准原则，特别是核心制度必须落实化。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接， 并有未能落实相应核心制度的， 视其情况发现 30 分 一条未执行则该项不得分， 对核心制度落 实不到位的，视其情况酌情扣分。记录。 危重病人以及当日手术后病人应实行床 旁交班。2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房， 48 小时内应有主治医师查房，
12、 72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房； 住院医师随 时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危 重病人随时查看。 副主任以上职称医师每周至 少查房一次。住院总医师执行夜查房。周末应 有主治医师及以上职称医师查房， 节假日应有 副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，1、加强病房管理1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存在2分工作，为病员提供安全隐患扣 1 分。清洁、整齐、安静、2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护不符合要求各扣 1 分。2分安全及舒适的就理人员职责分明，分床到位。医环境。3、护士长管理到位，工作有计划及总
13、结，资无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资料8分料记录规范。记录不规范或记录不全各扣 1 分。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识 不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。4分5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、4分中的安全。设备性能不好， 不能确保使用过程中安全 扣 2 分。2、护理工作制度、1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理6分护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无定和工作标准、 各类新技术建立护理常规及
14、时，护理常规有补充、期修改的酌情扣 0.5 分。疾病的护理常规有修改， 体现护理业务水平的提高和工作的持和技术操作规程，续改进。患儿转入、 转出监2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理现场询问 3名护士， 上述内容掌握不全每4分护病房有记录。常规、操作规程。人扣 1 分。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、 操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。6分4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、现场查看落实各项核心制度的情况， 未落6分交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。4、严格执行病 历书写基本规范5、加强医患沟通， 维护患者
