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1、（一）工业污染源重点调查单位调查表单位名称（盖章）: 调查表填报总页数 页其中:G101表 页 12表 页 103表 页G104表 页 1表 页 G051表 页G105表 页 G10表 页 G107表 页G108表 页 G109表 页 G19表 页109表 页 G10表 页 G1表 页填报人（签字）： 日期:审核人(签字）： 日期:负责人(签字）： 日期： / 工业企业基本情况表200年表 号：G01表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文 号:国统制09113号有效期至：201年12月1单位名称（公章） 2.单位代码-（）3.法定代表人 4单位所在地及行政区划 行政区划代码 省（自治区、
2、直辖市） 地区(市、州、盟） 县(区、市、旗) 乡（镇） 街（村）、门牌号5地理坐标 中心经度 中心纬度 ”6。联系方式区 号联系人姓名： 电话号码传真号码邮政编码7行业类别行业代码8。登记注册类型9.企业规模大型中型小型10.开业时间年月11.最新改扩建时间年月12.年生产时间（小时）1.工业总产值(万元） 注：年生产时间保留整数；工业总产值允许保留一位小数。单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日单位名称（公章）: 单位代码:-（）主要产品、原辅材料及能源消费情况调查表2010年表 号:G1表制表机关:环境保护部批准机关：国家统计局文号：国统制2009113号有效期至：
3、2011年12月一、主要产品1。产品名称2产品代码3。计量单位生产能力5.计量单位6.实际产量二、主要原辅材料。原辅材料名称2.原辅材料代码3.计量单位4。实际使用量三、能源消费情况1。能源名称2。代码3.计量单位能源消费量6硫份（，气态能源mg/m)7。灰份（）4.消费总量5其中：用作原料量煤炭100吨焦炭10吨煤矸石109吨焦炉煤气0万立方米高炉煤气202万立方米-天然气204万立方米-液化石油气20吨-炼厂干气*2吨柴油*吨-燃料油305吨其他燃料40吨标准煤-电力600万千瓦时注：标注的能源,硫份为选填；产品的生产能力保留整数;主要原辅材料实际使用量、以“为计量单位的指标允许保留一位小
4、数；以“g/m3”为计量单位的指标保留三位小数；其他指标允许保留两位小数。 单位负责人： 审核人： 填表人： 填表日期:0 年 月 日单位名称（公章）： 单位代码：（）工业用水、排水情况调查表2年表 号：13表制表机关：环境保护部批准机关:国家统计局文号：国统制09号有效期至：201年12月一、用水情况序号指标名称计量单位年实际用水总量吨2其中：1。取水总量吨3城市自来水吨4自备水吨5其中:地表水吨6地下水吨7其他吨8其中：利用周边工业企业水量吨其中:2.重复用水量吨二、废水产生情况1.废水类型名称2。废水类型代码3.废水产生量(吨）-总计:三、废水排放情况1。排水去向类型代码2.废水排放量（
5、吨)3.受纳水体名称4.受纳水体代码总计: -.排入的污水处理厂名称。排入的污水处理厂代码7。排入污水处理厂的COD浓度(mg/L)8。排入污水处理厂的氨氮浓度（g/）9。排入污水处理厂的石油类浓度(mg/L）注：表中各项指标，除污染物浓度指标外，均保留整数。“一、用水情况”指标关系:=29，23+4,=5+6+7，78。“三、废水排放情况”中的第、7、8、10项仅限排水去向类型为E、和L的企业填报。排水去向为的企业填报所排入企业的组织机构代码、名称及排入该企业的污染物浓度。单位负责人: 审核人: 填表人: 填表日期：20 年 月 日表 号：104表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文
6、号:国统制00913号有效期至:01年12月废水处理设施调查表201年单位名称： 单位代码：-（）处理设施基本情况废水处理设施3。总投资额（万元）4设计处理能力（吨/日）5。运行费用(万元)1。编号。名称SZSSZ处理设施基本情况6运行小时7.耗电量(万千瓦时)废水实际处理量8.处理本单位量9处理外单位量处理方法及主要污染物1废水处理设施编号处理的废水类型处理方法10。名称11。代码12.名称13.代码SZZSZ-处理的主要污染物14.名称5.代码16处理效率（)17.名称18.代码9处理效率（%)20。名称1.代码22。处理效率（%)注：如表格不够填写,请自行复印.运行小时和以“吨/日、吨”
7、为计量单位的指标保留整数；以“万元、%为计量单位的指标允许保留一位小数；以“万千瓦时”为计量单位的指标允许保留两位小数。单位负责人: 审核人: 填表人： 填表日期:2年 月 日废水污染物产生量、排放量调查表2010年单位名称： 单位代码：（)表 号:G105表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文 号：国统制00913号有效期至：211年12月1.排水去向类型2数据来源主要污染物化学需氧量（吨）氨氮（吨）石油类（吨）3。产生量。排放量.产生量6.排放量7.产生量8.排放量总计排水去向类型2数据来源主要污染物挥发酚(吨）氰化物(千克)砷（千克）9。产生量10.排放量1.产生量12排放量13.产生量4。排放量
