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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理病历书写评价表科室 床号 姓名 住院号 检查者 检查日期 得分 检查内容分值检查要求扣分标准体温 单8分40-42间21.填写入院、出院、转科、机械通气、手术、分娩、死亡、外出等。2.除手术、出院、外出不写具体时间外，其余均按24小时制，记录时间，精确到分钟。(手术默认为送手术室时间)缺一项/不准确-扣0.2测量与记录31.测量频率符合病情和专科要求； 2.降温记录准确；3.病人外出、拒测有注明，外出有补测体温（补测体温绘制于返回病房时的相应时间栏内）； 4.房颤病人画心率（有房颤诊断病人一律画心率，入院后有房颤发作后一律画心率）。底栏31.出量（尿量）、入量、大
2、便、呼吸、体重、血压、血糖、基础代谢率等项目记录规范（体重和血压每周至少记录一次，体重不能测量注明“卧床”）； 2. 24小时出入量或尿量为前一天的值。医嘱单8分长期医嘱3有页码、开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间及执行护士签名。缺一项/不准确-扣0.2临时医嘱3有页码、开医嘱日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；皮试结果书写正确，双签名。（医嘱签名时间默认为处理医嘱时间，具体执行时间看执行单）转科/出院/死亡2转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，记录准确。执行单/变更单6分执行单2各类执行单记录时间准确、签名清楚、完整。（口服药也需要核对者签名）缺一项/不准确-扣0.2
3、变更单2变更单有执行者签名、有两人（或以上）核对，记录规范、时间准确、签名清楚、完整。血液交叉配血试验报告单21.接收时有签名及时间。2.双人核对，双签名。3.每组血液后面都有执行时间、双人核对、双签名。缺一项/不准确-扣0.5评估单8分入院评估单31.住院病人8小时内都应完成入院评估 2.按入院评估单中的各项目评估完整 3.评估的内容符合病人病情缺一项/不准确-扣0.5ADL评估21.每日评估 2.病情变化时随时评 3.按Barthel指数（BI）评定量表评估正确系统评估31.住院病人每日进行系统评估 2.评估的内容体现专科特点，结果符合病人病情 3.评估异常的有相应护理措施跟进健康教育单8
4、分健康教育内容与记录81. 对患者/家属有健康教育需求评估，评估结果正确，与病人实际相符。 2. 教育内容符合患者/家属的需要，具有针对性。 3. 内容包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等。 4. 宣教方法恰当。 5. 有效果评价记录，根据评价结果选择是否需再次宣教。6.评估、教育、评价记录于健康教育护理评价单。 缺一项/不准确-扣0.5交接单2转科/手术/急诊21. 各类交接单填写完整、正确。 2.内容与病人实际情况相符。 3.书写时
5、间正确，签名规范。缺一项/不准确-扣0.5护理记录单60首次记录51.记录入院方式； 2.简要病史（主诉、现病史、既往史）；3.主要的阳性症状、体征； 4.有意义的检验结果； 5.主要的治疗措施； 6.主要护理措施及措施落实情况。缺一项/不准确-0.5日常记录251. 记录频次符合病情需要：一级护理、病危至少每小时记录一次； 一级护理、病重至少每2小时记录一次；一级护理或二级病重至少每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；病情变化随时记录。2. 日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体反应）；记录能反映患者的
6、实际情况，体现专科特点，体现护理程序的应用。缺一项/不准确扣0.5专项记录15疼痛记录：1.患者在入院后8小时内进行首次疼痛筛查，以后每天评估一次，结果记录于体温单上。2.疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分4分的患者，护士应及时报告医生并记录。需记录疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及采取的措施。3.疼痛病人在采取措施后评分仍4分时，护士q4h评估记录疼痛，直至疼痛评分4分。4.对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后；静脉给予镇痛药物后15分；非消化道途径给予镇痛药物后30min；消化道途径给予镇痛药物后1小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相关并发症并记录结果
7、。5.使用PCA患者管理符合要求: 镇痛泵使用期间至少每4h评估一次患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并做好记录。 镇痛泵用完后记录停用时间。6.疼痛宣教落实，有记录：记录内容：对疼痛及伴随症状的评估； 疼痛对机体的危害； 积极止痛的必要性； 非药物止痛的方法； 止痛药物的名称、作用及可能出现的副作用； 出院指导等。缺一项/不准确扣0.5压疮记录：1.压疮评估时间： 病人入院或转入24小时内进行评估。 病情改变（意识、肢体活动改变）时进行评估。总分大于等于13分者每周评估一次。总分10-12分者需每日评估一次。 总分小于等于9分者每班评估一次。2.正确使用压疮危险因素评分
8、表，正确掌握评分表中各项内容，评估结果正确与患者病情相符。3.高危压疮患者：总分小于等于12分者，为高危压疮患者，应与患者或家属签署患者压疮高危风险知情同意书 有相应预防措施，并落实到位有记录。坠床跌倒记录：1.跌倒风险评估时间：病人入院后每天评估一次。 病情改变（意识、肢体活动、用药等情况改变时，即刻评估）。 总分4分或跌倒风险因素高于2项者为高危跌倒患者。2.跌倒风险评估结果符合患者病情：跌倒风险评估表选择正确。正确掌握评估表中各项内容，做到评分结果与病人病情相符。 3.高危跌倒患者：应与患者或家属签署预防病员跌倒告知书。 需列为护理问题，有相应预防措施，并落实到位有记录。管道记录：1.
9、首次记录管道名称、留置时间、部位深度、固定与通畅性、引流量、局部情况；以后按规定次数记录固定与通畅性、引流量、局部情况。2.评估时间：高危导管至少每4小时评估一次，中危导管至少每班评估一次，低危导管至少每天评估一次，有情况随时评估。3.拔除各类导管、发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。约束记录：1.遵医嘱使用约束具（约束带、约束手套、约束背心等）。2.约束开始有记录：内容包括：约束原因、约束具种类、约束部位、约束开始时间、约束部位皮肤及血液循环情况。3.约束期间：每2小时约束具放松3-5分钟； 每2小时对约束部位皮肤及血液循环评估一次； 放松具体时间和评估情况记录到专用的约束具使用
10、评估单。4.停止约束时：记录约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环等情况。输血记录：1.输血开始前15分钟内: 评估体温、血压、脉搏、呼吸。2.输血开始时：记录输血开始时间，输血前用药、输血速度、血制品的名称、血型、剂量。 3.输血开始后15分钟：评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度及体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适、皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。4.每一袋血输完后15分钟：要评估体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡情况及穿刺部位有无异常，记录输血结束时间、患者有无不适、皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。5.如发生输血等不良反应：记录发生时间、不良反应的症状体征、处理及结果。
11、用药记录：.1.所有药物有给药医嘱 2.给药时间符合医嘱要求3.所有药物有用药记录（包括自给药的记录)：静脉用药、口服给药、直肠给药都应有用药记录，外用药不作要求 执行单上记录：也算用药记录。危急值记录：有评估（危急值的表现与病人的临床表现是否相符）、处置、宣教等。时段记录10转科记录：转入记录：转来的科室、带入的药物及其他交接情况，进行系统评估，记录简要病情、入科后的主要治疗、护理。转出记录：转出时的主要病情、正在进行的治疗及护理、即将转入的科室。缺一项/不准确扣0.5手术记录：术前：记录病情、心理状态、拟行的手术名称、主要的健康宣教；特殊准备、用药、特殊变化（月经、发热等）；术前晚评估宣教
12、效果；术日晨评估术前准备情况。术后：记录返回病室时间、麻醉方式、手术名称、麻醉清醒程度、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、疼痛情况、患者主诉、用药、饮食、皮肤等。抢救记录：重点记录病情变化的时间及情况、生命体征、重要专科症状和体征、抢救时间、抢救措施及护理处置等。可在6小时内补记。出院记录：写明“今日出院，给予疾病相关指导”即可。死亡记录：如实记录配合抢救情况及死亡时间；注意死亡时间与医生一致。书写要求5数据的客观性：日期、时间记录正确，监测时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及时、清楚，保持单位一致性。一处不符扣0.5客观真实记录，修改方法规范，无重抄现象，正确使用医学术语；纸质版护理记录用蓝黑钢笔填写，记录首起空2格，注册护士签全名，字迹清晰，实习期或试用期人员书写记录须注册护士审核并双签名。病历首页质控护士、责任护士填写完整。专心-专注-专业
