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1、医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部进一步科室制度 （一）常常进一步科室调查研究 1、医院领导干部要常常进一步所分管的科室，调查研究，直接掌握状况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、进一步科室，环绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（涉及医院长远规划和近期目的）的意见和建议，表扬好人好事，改善工作。 3、院领导要参与部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的急救及其她有关业务活动等。 （二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各有关职能科室负责人参与，进一步到一线科室，
2、重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作状况，听取病员和临床科室职工的意见和规定，发现问题及时解决。 2、行政查房前，有关职能科室要到基层理解状况，听取意见反映，作好准备。每次查房要拟定主题，环绕主题展开。 3、行政查房所波及的内容，需要形成书面简报，有关科室必须限期予以答复和反馈，并在下一次查房时作报告。 （三）领导班子集体专项研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目的、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献。 2、紧密环绕医疗质量与安全管理的重点与目的，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运营机制
3、与制度程序中提出有针对性的整治意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参与的医疗质量与安全管理全院专项工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 会议制度 1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参与。每二周一次，传达上级批示，研究和安排工作。 2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参与。每二周一次，传达上级批示，小结上周工作，布臵本周工作。 3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参与，报告研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作状况。 4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参与
4、。每周一次，传达上级批示，研究和安排本周工作。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参与。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行状况，总结和布臵工作。 6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参与。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。 7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参与，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊急救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参与。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员报告，解决医疗、护
5、理以及管理工作中存在的重要问题，布臵当天工作。 9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参与。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，互相沟通，增进理解和信任，改善工作。 10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，有关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参与，报告对诊断服务流程中存在的缺陷，提出整治与协调的意见与措施 请示报告制度 凡有下列状况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量急救的病员时； 2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵
6、重器材和贵重药物，发现成批药物变质时； 4、收治波及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 7、工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接受院外任务时； 8、参与院外进修学习，接受来院进修人员等。 卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、为服务人群提供卫生与健康宣教服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生五、四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾解决，避免污染和交
7、叉感染。 4、坚持突击与常常相结合，建立每日打扫和每周大打扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期发布检查成果。6、有筹划地植草、种树，美化环境。 7、认真做好环保工作，按国家规定，对三废（废水、废气、废渣）进行无害化解决。 病历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故解决条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整顿和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患
8、者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3、对病历应有合适的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4、医院规定医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善提供支持。 5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同步要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整顿装订病历，并按号排列后上架存档。 6、除波及对患者实行医疗活动
9、的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其她任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱惜，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持简介信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故解决条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范畴内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至
10、少保存15 年，住院病历至少保存30年，波及患者个人隐私的内容应按照记录法予以保密。 医疗记录制度 1、医院必须建立和健全登记、记录制度。 2、多种医疗登记，要填写完整、精确，笔迹清晰，并妥善保管。 3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并准时填报病员流动日报。 4、门诊各科应填写好病员流动状况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6、医疗质量记录，至少应涉及出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量
11、等。 7、医院应根据记录指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改善工作。 8、记录员要督促检查各科室医疗记录工作，按期完毕各项记录报表，经领导审视后，上报卫生行政部门。 9、医院应逐渐做到通过医院信息系统进行记录工作。 入、出院工作制度 1、医院有多种各类疾病有收入住院治疗的原则、制度或程序。由本院具有执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2、医师在实践中还要根据医院既有医疗资源（人力、技术、设备等）可以承受的限度来决定，与否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊断。 3、每一种病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包具有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状
12、况的评价，向病人进行阐明，获得理解与批准。 4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，获得理解与批准，患者运送途中要保障其安全 5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、也许的后果、途中也许的意外，获得理解与批准，有转院记录，并与上级医院获得联系，必要时可派医务人员护送。 7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天告知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文献，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8、医师、护士有责任根据病情为出院病人予以必要的服药指引、营养指引、康复训练指引、生
13、活或工作中的注意事项等信息服务。 9、逐渐做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行初次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构简介诊断状况，以保持服务连贯性。 10、病情不适宜出院而病员或家属规定自动出院者，医师应加以劝阻，充足阐明也许导致的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签订有关知情文献后办理出院手续，方可离院。经主治医师告知出院而不出院者，告知所在单位或有关部门接回或送回。 住院处工作制度 1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。 2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，
14、自费者按规定预交住院费，住院处再告知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生解决。传染病员住院必须严格进行卫生解决。医务人员要积极、热情地接待住院病员，简介住院规则及病房有关制度。 4、住院处应每日与病区联系，理解病床使用及周转状况。 5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱所有送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7、公示住院收费原则，并应采用多种形式积极征求出院病人对医院服务的
15、意见及改善建议。 探视、陪伴制度 1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指引，不得擅自翻阅病历和其她医疗记录，不得擅自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用品，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱惜公物，节省水电。 2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责补偿。 挂号工作制度 1、 门诊患者，应先挂号后诊病（危重急救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5、同步就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6、挂号诊病当天一次有效，继续就诊应重新挂号。 7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8、按病案号及时将多种检查报告贴到病历页上。 9、挂号收入的钞票要根据医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清晰、结算及时。医院职工培训制度 （一） 岗前教育制度
