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1、补阳不如潜阳，温中不如温下桂附地黄丸有位同道好友，是位家传了好几代的中医。有一次，我们在一起闲聊，他 说：“你善用中成药，我想问问你，对附子理中丸如何看？”我说：“附 子理中丸是温脾胃的啊。凡是脾胃虚寒引起的腹痛、呕吐、泄泻、手足不 温，都可以用啊。” 但是，他接过来说，我最近几年来越来越觉得这 个药不管用了。一开始我以为是药品质量的问题，后来我开成汤药，效果 仍然不好。不知道这是怎么回事。其实，对于他提出的这个问题，我也遇 到过，并且做了很多摸索和思考。这次，我深深被这位朋友善于观察、善 于思考、不耻下问的精神感动，于是很认真地跟他交流起了我自己摸索出 来的一些经验。 良医用药，无不因时而异
2、，因地而异。最近十几年， 我们的生活发生了很大的变化，人们的身体也遇到了新的问题，医生用药 肯定也要跟着改变。过去，人们在饮食上普遍比较清淡，没有那么多荤腥 可吃，有人甚至吃不饱饭。现在不同了，吃不饱饭的人大概不存在了吧， 人们饮食结构中，荤腥很多，而且多为饲料催肥的动物的肉，有道是“鱼 生火，肉生痰”，这些东西吃进胃里，滋腻不化，强迫胃加速蠕动，于是 引起胃火。胃中有火，胃阳亢奋，又能促使人不顾饥饱，暴饮暴食，这样 就使胃火更旺，形成恶性循环。所以，我发现，即使是很多体内有寒、腹 中冷痛、手脚发凉的病人，胃中都潜伏着火，一旦动用附子理中丸之类温 胃暖胃的药物，胃火马上就起来了。 那么，今人体
3、内的寒是从哪里来 的呢？我认为，基本上都是从肾而来的。现代人，尤其是在城市中生活的 人，有一个显着的特点，就是耗精过度。房事不节能耗精，工作操心也耗 精；在物欲横流中欲望无穷能耗精，生活中的烦恼还是耗精。耗精就要伤 肾，肾精受伤，肾阳就要跟着受损，于是，渐渐的，肾阴肾阳都不足了。 当肾阳虚的时候人就会出现手足发凉、腹中寒冷等情况。这其实不是脾胃 虚寒，而是人的肾阳不足，或者叫“命门之火不足”、“底火不足”。怎 么办呢？首先要“潜阳”，也就是要把耗散在外的肾阳拉回来，使其回到 肾中；同时还要在滋养肾阴，只有肾中有精才能留住肾阳，使肾阳不至于 过于外散。要达到这个目的，桂附地黄丸是最好的药。如果一
4、味用附子理 中丸温脾胃，那么，只能增加胃火，根本不管用。所以，我把这条经验总 结为“补阳不如潜阳，温中不如温下”。 我在南方老家的时候，发现 这条经验对于南方人来说更好使。很多蔫蔫的人，让他吃一点桂附地黄丸， 马上来精神，体质各方面都迅速改善。其原理何在？后来我想，南方天气 热，阳气更容易耗散，而且，南方城市夜生活丰富，夜寐养阴，熬夜则伤 阴。一方面是耗阴过多，另一方面是阳气耗散过度，最容易使人体质迅速 下降，甚至精神涣散。在这种环境下生活的人，的确需要赶紧温肾，滋阴 潜阳，桂附地黄丸对于他们来说，是最好的养生丸。 那位同道听了， 也深表同意。后来他告诉我，他也开始用桂附地黄丸治疗各种虚寒症了
5、， 效果非常好。不管时代如何变迁，也不管人们的生活方式如何改变，中医 自有一套完善和成熟的理论体系，可以以不变应万变。肾气丸方出自金匮要略：地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 牡丹皮三两 茯苓三两 桂枝一两 附子一枚（炮）右八味，末之，炼蜜和丸，梧桐子大，温酒下 十五丸，日再服，不知渐增，至二十五丸。 古方“金匮肾气丸”与今 之中成药“金匮肾气丸”是同中有异，而古、今之“金匮肾气丸”与“桂 附地黄丸”亦是同中有异，当明确区分之：古方“金匮肾气丸”即医圣张 仲景金匮要略中的“肾气丸”、“崔氏八味丸”，由干地黄、山茱萸、 山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子八味药组成。今之中成药“桂 附地
6、黄丸”，其方药就是宋代太平惠民和剂局方中的“桂附八味丸”， 此方与古方“肾气丸”方药的主要差别就是将“肾气丸”中的“桂枝” 易为“肉桂”，并且稍加大肉桂及炮附子的用量；其主要功能与古方“金 匮肾气丸”相同，也是温补肾阳。两方功能虽同，但各自的主治还是有细 微差别的，其差别就在于方中的“桂枝”与“肉桂”之功效不尽相同。 “金匮肾气丸”中有桂枝，桂枝乃肉桂树的嫩枝，采摘于春天万物萌动之 时，得春天生发之气较盛，故有生发宣通之性，而其性温又有温通助阳之 功；所以，桂枝与附子相伍可使肾阳得助、咳喘得平、小便得调、阴阳得 和。故该方主治肾阳大虚，肾气不足，气化不行，腰痛脚软，肢体水肿， 少腹拘急，腹胀成
7、蛊，小便不利，痰饮咳喘、消渴等。 “桂附地黄丸” 中有肉桂，肉桂为肉桂树近根之树皮，辛甘大热，性能下达。甘热可益火 消阴、温里祛寒，味辛善行血中之滞，性能下行又能入下焦而补肾阳、引 火归元。所以，该方重在“益火之源，以消阴翳”（唐王冰），温补命 门之火的作用较强；对于命门火衰的虚火上浮，肾不纳气而喘急欲脱，以 及下焦虚寒甚所致之腰重足肿、下半身冷重、小便不利或反多，消渴等证 候更为适宜。 现代研究证实，古方“金匮肾气丸”及“桂附地黄丸” 皆具有抗衰老、增强免疫力、改善脂肪和糖代谢等作用，可以据证常服。 肾气为肾精所化 欲补肾气之虚，必须阴阳并补，二者缺一不可。故方中用熟地补肾阴，用 附子补肾阳
8、，二者共为君药。阴阳双补而以补肾阴为主；肝肾乙癸同源， 补肝又能益肾，故用山萸补肝肾之阴，兼取其酸涩之能而收摄耗散之精气； 脾为后天之本，肾的阴精要靠脾胃的不断滋生和补充，故用山药补脾阴， 兼有堤水之意，二者共为臣药，以裕肾阴生化之源；桂枝在本方中一药三 用：一是佐附子补肾阳（宋代以前，桂枝与肉桂不分），二是与苓、泽同 用，以通阳化气利水，与五苓散的用法有相似之处。三是与丹皮同用，有 活血化瘀之功，与金匮桂枝茯苓丸的用法有相似之处。桂枝、茯苓、 泽泻和丹皮共为佐药，是针对小便不利而设，有通阳化气、行瘀利水以治 标之功。方中有多味药能入肾，故未再加引使药。原方茯苓、泽泻、和丹 皮各用三两，与一般
9、“寓泻于补”而泻药用量轻微的方法有明显差别。故 本方实为标本兼顾、补泻兼施之剂。 肾阳为水中之火，需充足的阴精 以涵养之。同时，根据“少火生气”之旨，用少量的桂枝和附子，意在微 助少火，以资生肾气。医宗金鉴有谓：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中 十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。若桂附用量过大， 反会因其温燥而有“壮火食气”之嫌，且属于补肾阳，不属于补肾气了。 方中干地黄、山萸和山药共用十六两，静而补阴；桂枝、附子共用二两， 动而通阳，合茯苓、泽泻和丹皮共为十一两，有通阳化气、化瘀利水以抑 阴之功，具流动之性。综观肾气丸全方，动静结合，开阖得宜，补阳药虽 为补阴药的八分之一，能使生机
10、活泼，却绝无阳微阴盛之嫌，实为补肾气、 利小便而设之良剂。 肾阳虚明显，温肾应该有效，为何反而加重？踌躇之际，突然想到曾读柳 选四家医案书首录一案：“阴亏于下，阳浮于上。服八味丸不效者，以 附子走窜不能收纳耳。宜加减法，桂都气丸。”对于“阴亏于下，阳浮于 上”正是这种病机！心烦、夜寐不安应该是阳浮于上，同样服肾气丸无效。 处方：熟地 45克，山药 20克，萸肉 20 克，泽泻10 克，茯苓 10克，丹 皮 10 克，肉桂 6 克，五味子 6 克，炒枣仁 6 克，龙骨 15、牡蛎 15，感悟：肾阳虚不是必用附子，“附子走窜”，有肾阳浮上，出现心烦、 夜寐不安时，应当去之，当以“收纳”为主，阳气归
11、于命门，是“肾主藏精”的生理特性，加龙骨、牡蛎，也是为摄纳浮阳。明代医学家张景岳在其景岳全书新方八阵（以下引文出处同此 者均省略）中共蚁集新方 180 余首.其中熟地黄、当归联用的方剂 30 首。 此类方剂漫衍在补阵、和阵、散阵、热阵和因阵中.普遍地用于内、外、 妇、儿各科疾病的调治。熟地黄、当归联用在不同的方剂中有其不同的调 治作用.兹归结如次。1 补血 当归、熟地黄联用在方中用于补血者如五福饮（熟地黄、当归、人参 白术、甘草）。对待此方的适当证.张景岳说:“凡五脏气血牺牲者.有此能 兼治之.足称霸道之最。”此方主治五脏气血牺牲.故以当归、熟地黄补血. 人参、白术、甘草补气。临床用于外科杂病
12、.如虚损、非风、不寐、眩晕 等（景岳全书杂证谟）亦用于妇科疾病如血虚经乱、崩淋经漏不止、 胎漏等（景岳全书妇人规）.以及小儿科疾病如慢惊风、五脏气血俱 虚的假热证等（景岳全书小儿则）。当归、熟地黄联用以补血的方剂 尚有其它作用.如补血以抗邪.其代表方剂如五柴胡饮（熟地黄、当归、柴 胡、白术、白芍药、炙甘草、陈皮）;补血以调经.其代表方剂如决津煎（熟 地黄、当归、泽泻、牛膝、肉桂、乌药）;补血以助产.其代表方剂如滑胎 煎（熟地黄、当归、川芎、杜仲、枳壳、山药）;补血以种子.其代表方剂如 毓麟珠（熟地黄、当归、白芍药、川芎、人参、茯苓、白术、炙甘草、菟 丝子、杜仲、川椒、鹿角霜）等等。2 滋补阴精
13、当归、熟地黄联用以滋补阴精的代表方剂如当归地黄饮（熟地黄、当 归、山药、杜仲、牛膝、炙甘草、山茱萸）。此方“治肾虚腰膝疼痛等证”。 肾虚腰膝疼痛为肾中阴精不敷所致.故以当归、熟地黄滋补阴精.当归虽为 补血药.但精血可互生.血可转化为阴精.其它药品亦皆为补肾药。再如六 味回阳饮（熟地黄、当归身、人参、制附子、炮干姜、炙甘草）.“治阴阳 将脱等证”。此方即四逆加人参汤再加当归、熟地黄。当归、熟地黄补阴 精.四逆加人参汤以壮元阳.故适于阴阳将脱证。临床用于虚损伤寒、气厥 等外科杂病（景岳全书杂证谟）亦用于小儿慢惊风、盗汗等儿科疾 病（景岳全书小儿则）.以及痘疹属虚寒者（景岳全书痘疹诠）。 此外.尚有
14、用当归、熟地黄补阴精以抗御外邪的方剂.如补阴益气煎（熟地 黄、当归、人参、山药、陈皮、炙甘草、升麻、柴胡）。张景岳说:“此补 中益气汤之变方也。治劳倦伤阴.精不化气.或阴虚内乏.以致外邪疑惑.寒 热疒亥疟.阴虚便结不通等证。凡属阴虚不敷而虚邪外侵者.用此升散.无 不神效。”此方以当归、熟地黄补阴精.精足便可化气.况有人参、甘草、 山药益气.佐以升麻、柴胡升陷且散邪。临床用于劳倦外伤、痉病、疟疾 等外科病（景岳全书杂证谟）亦用于产后发热、蓐劳等妇科病（景 岳全书妇人规）。3 补益精血 当归、熟地黄联用以补益精血的代表方剂如大补元煎（熟地黄、当归、 人参、杜仲、山茱萸、山药、枸杞子、炙甘草）。张景
15、岳在方下注曰:“治 男妇气血大坏.灵魂失守.危剧等证。此回天赞化救本培元要方。”按照张 景岳所注.可知此方的功用是补气血、填阴精.其中熟地黄填阴精.当归补 血.人参益气。+张景岳。临床用于非风、虚损、三消干渴等外科病（景 岳全书杂证谟）又用于崩淋经漏不止、产后恶露等妇科疾病（景岳 全书妇人规）。其它如三阴煎、大营煎、小营煎等此类方剂中的当归、 熟地黄联用皆为补益精血.临床上分袂用于内、外、妇、儿等科各种不同 的疾病。此外.亦有当归、熟地黄联用补益精血以助抗御外邪的方剂.如金 水六君煎（熟地黄、当归、炙甘草、陈皮、半夏、茯苓）。此方“治肺肾虚 寒.水泛为痰.或年迈阴虚.血气不敷外受风寒.咳嗽.呕
16、恶.多痰喘息等证 神效”。此方以熟地黄补阴精.当归补血.精血充则卫气渐旺而能卫外御邪 诸症病愈。4 培补肝肾 当归、熟地黄联用以培补肝肾的代表方剂如贞元饮、胎元饮。贞元饮（熟地黄、当归、炙甘草）“治气短似喘.呼吸促急.提不能升.咽不能降.气 道噎塞势剧垂危者。常人但知为气急.其病在上.而不知元海无根.牺牲肝 肾.此子午不交.气脱证也。尤为妇人血海常亏者.最多此证.宜急宜此饮以 济之缓之敢云神剂”。张景岳以为虚喘“牺牲肝肾”。故此方以熟地黄补 肾当归养肝甘草益气。临床用于喘促（景岳全书杂证谟）、产后喘 促欲脱（景岳全书妇人规）小儿气喘欲脱（景岳全书小儿则） 等。胎元饮（熟地黄、当归、人参、杜仲、白芍药、白术、炙甘草、陈皮）“治 妇人冲任失守.胎元不安不固者.随证加减用之.或间日.或二三日.常服一 二剂”。提出。本
