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1、娄底市第一人民医院内镜诊疗技术自评报告根据省卫生厅医政处关于开展内镜诊疗技术准入管理工作 的文件要求，按照内镜诊疗技术管理规范（2013年版），现为我 院普通外科内镜等八项诊疗技术提出准入评审，特作自评，如下：一、医院周医疗环境我院始建于58年，原涟钢医院，是一所地区级非营利性国 家二级甲等综合医院、国家级爱婴医院、中国烧伤疮疡娄底科 技中心，2013年经卫生厅批准设置为国家三级综合医院。先后被评为省“文明单位”、“花园式单位”、“娄底市医院管理年先进单 位”、“市十佳卫生单位。医疗服务辐射全市各区域与邻近湘乡、 安化等地约150万人口以及涟钢工伤及娄底工伤事故抢救任务。二医院硬件设施医院占地
2、面积300余亩。现有职工近600人，卫生技术人员4 82人，其中高级职称110人、中级以上职称278人 我院已开放 床位500张，现新建外科综合楼启用后开放床位将达到800多 张。2013年院门诊量23万人次，住院2.2万人次，手术5500 例。现我院拥有美国超导1.5T MRI，德国西门子螺旋CT和医 学影像图像管理系统，有德国DR、X光机各三台，飞利浦智能 高档彩超4台，具有百、万级层流手术间8间（新外科综合楼 启用达12间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光 机一台，麻醉机8台，腹腔镜2台，高档关节镜全套，血透机1 0台，高压氧舱（12位）1套，高档钬激光、弹道碎石系统、皮 肾镜
3、、输尿管镜、超声刀等先进大型医疗设备。科室配置有多 功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。三内镜诊疗技术开展情况（一）普通外卜科内镜技术1、基本情况我院开展普通外科诊疗已达50年左右，目前，普通外科开 放床位约50张，2013年收治普通外科患者1800多例，完成 普通外科手术1000多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约400例， 四级腹腔镜诊疗技术约40例。近5年累计完成腹腔镜手术已达 到1500多例淇中开展按照四级手术管理的普通外科内镜（腹 腔镜）手术已达170多例，技术水平在本地区处于领先地位。 本院开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术应当与其 功能、任务相适应。具有卫生计生行政
4、部门核准登记的与开展 普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开 展三、四级普通外科内镜（腹腔镜）诊疗技术相关的辅助科室 和设备，手术室设置符合国家相关规定，具有满足普通外科内 镜（腹腔镜）诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配 备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能除颤仪、简易呼吸 器等急救设备和急救药品；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科 消化内科等专业科室，满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设 施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合 处理和抢救能力。有经过普通外科内镜（腹腔镜）诊疗相关知 识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业 医师4名、手术室护士
5、 3名，其中张迪平主任医师、成灵才副 主任医师多次到外院进修学习并经培训基地考核合格，具有扎 实的普通外科理论知识和较强的手术操作技术能力，在外院高 资质专家的指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜腹腔 镜）手术，累计完成腹腔镜手术已达500多例；其中按照三级 手术管理的普通外科内镜（腹腔镜）手术613有例。本院有内 镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求；具备满足实施按照 四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备 和技术能力。2、人员资质普通外科现有主任医师1人，副主任医师3人，主治医师3 人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历，主管护师5 人，护师3人，护士 6人。有经过
6、普通外科内镜诊疗相关知识 和技能培训，具备了普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执 业医师4名。我院并得到湖南省人民医院和湘雅医院、湘雅二 院普通外科高资质专家进行长期技术指导。3、近年开展此项技术临床应用情况从2000年我们开展普通外科内镜技术，在外院普通外科高 资质专家的指导和帮扶下，我院普通外科内镜（腹腔镜）技术 迅速发展，2012年普通外科住院人次1200多人次，手术650 多台，三级腹腔镜诊疗技术200多例。2013年普通外科住院人 次1300多人次，手术700；其中三级腹腔镜诊疗技术约300例， 四级腹腔镜诊疗技术约？例。全部病例住院期间无死亡病例， 无医疗事故或医疗纠纷。近5年累计
7、完成普通外科内镜手术已 达到1500例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手 术100多例，技术水平在本地区处于领先地位。（二）泌尿外科内镜技术（三）关节镜技术）妇产科内镜技术（五）呼吸内镜技术（六）消化内镜技术（七）鼻内镜技术（八）小儿内镜技术、技术相关管理：（一）严格遵守各科疾病诊疗规范、各种内镜诊疗技术操 作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。（二）内镜诊疗技术开展由具有内镜诊疗技术临床应用能 力的、一般具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院 在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技 术由具有主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决 定，术者由符合本规
8、范要求的医师担任。术前应当确定手术方 案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。（三）实施内镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人 告知替代医疗方案、手术目的、手术风险、术后注意事项、可 能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）加强内镜诊疗质量管理，严格执行国家关于内镜诊 疗技术管理规定和医院内镜诊疗技术管理制度，建立健全内镜 诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。五、其他所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定 的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制 度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规 定收费，无违规现象。根据上述情况，我院开展普外科内镜（腹腔镜泌尿内镜 （皮肾镜、输尿管镜膝关节镜、妇产科内镜（宫腔镜、腹腔 镜X呼吸内镜（电子支气管镜消化内镜（胃、肠镜鼻内 镜等诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术 的能力。娄底市第一人民医院2014年08月05日
