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1、人工气道的建立与管理操作指引目的保证呼吸道的通畅。保护气道，预防误吸。 便于呼吸道分泌物的清除。 为机械通气提供封闭通道。人工气道的种类：简易人工气道：口咽、鼻咽通气管经口气管内插管 经鼻气管内插管气管切开置管成人经口气管插管技术1、向清醒病人解释操作过程。2、准备必要的器械。在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。5、如有假牙，把假牙取出。6、给病人手控
2、呼吸，使其过度氧合。7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛） 。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。10、 继续插入气管导管直至气
3、囊刚好越过声带。 如果插入过程遇到阻力， 可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。 如不成功，可用 MAILL 钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。11、小心取出喉镜，给气囊充气。12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。15、固定气管导管。16、 必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气
4、时， 应用最小漏气技术。气管切开术术前应作好充分准备， 除准备手术器械外， 并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿， 术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。1 体位： 一般取仰卧位， 肩下垫一小枕， 头后仰， 使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以 1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组
5、织。4 分离气管前组织： 用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5 .切开气管：确定气管后，一般于第 24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环， 以防切口过小， 放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，
6、撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合， 以免引起皮下气肿。 最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 人工气道的固定经口气管插管的固定深度：一般在2224cm记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚 固定材料：12个牙垫、3M绸胶布（两条） 固定：气管插管靠向口腔的一侧 注意： 固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每 24 小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布， 随时更换胶布重新固定。 经鼻气管
7、插管的固定胶布同前深度： 一般成人导管标记长度位置是2529cm注意：应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替， 另外， 应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防止局部压迫性水肿及继发感染。气管切开置管的固定将两根寸带， 一长一短， 分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后， 在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结， 以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性， 且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。更换气切套管操作规范一、目的：维持呼吸道通畅，预防感染
8、的发生。二、评估：1 .了解个案行气管切开术之原因。2 .评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。3 .评估气切造凄管对个案及家属身体心像改变及适应情形。4评估造凄口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘪肉、发炎等情形。5.评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。三、用物准备：1.无菌气切套管一付（选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管 ） 2.无菌手套二付3.无菌治疗包一个4.小棉棒二包5.优碘溶液（B-I 溶液 ） 6.0.9%生理食盐水7.无菌纱布或 Y 纱 12 片 8.干净之系绳一条（若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备）9.10c.c空针一支（无气囊者不需） 10.剪刀11.氧气或
9、Ambu 12.抽痰设备13.小枕头14.污物袋四、步骤：1.向个案及家属解释更换的过程及目的。2.洗手3.准备用物。4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。 使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。7.取下垫于造凄口之 Y纱。8.以棉棒清除气切口周围之痰液。9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。10.打开无菌气切套管包装，维持包装内面为无菌区。11 .将无菌KY Jelly少量倒置在无菌面上。12打开10c.c.空针， 同样置于无菌面上。13.取出气切套管，将通条与外管组合。 14.以10c.e空针抽取10c
10、.e空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空。 观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等； 无气囊者省略此步骤。15.若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。 如此可避免在插入气切套管后， 因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。16以KY Jelly润滑气切套管前端至气囊处， 仍置回无菌面上。17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。-无气囊者省略此步骤。18.将原系绳 剪断。19更换一付无菌手套。若有家属协助执行步骤17及18,则可不须更换手套直接执行步骤 20。20以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出，同时立
11、即将备好之气 切套管迅速插入。插入时应先和气管呈垂直角度进入，进入约1/3时， 转为平行插入。21.一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。22.若有内管，将内管迅速放入，并将内外管组合。金属气切：将锁拨正以卡住内管。pvc、shiley:将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。23若有气囊，应遵循最小漏气量，打入适量空气。 打入 空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约 0.5c.c空气，即为最小漏气 量，以减少内压。24.若是使用呼吸器之个案，应立刻接上呼吸器； 使用氧气者亦应立即接上氧气。25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入12指为原则。26.以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及N
12、S棉棒消毒气切口周围。27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布，将其打开折成一长条，然后将二端向中央折迭成 V 字型，放在气切口周围。-勿用剪刀剪开，以免线头脱落掉入气管。 28若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。29.移去肩下之小枕头。30.清除用物，脱去手套，依感染控制原则处理弃物。31洗手。32记录（包括更换之气切套管材质、大小及气切造口周围皮肤情形、更换过 程、更换后个案之生命征象等）。五、护理：1每日应执行气切护理至少一次。2每日应至少执行口腔护理二次。3.应除去室内环境中对呼吸道有刺激之物，如灰尘、花粉等。4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语, 5等。.备用止血钳一把：若发生气
13、切套管脱落之情形，可立即以止血钳撑开气管。气囊的管理气囊的作用： 使气管插管固定在相应部位， 使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O,若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。 目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤。充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气810ml,不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。最
14、小漏气技术方法：将听诊器放于胸前， 向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每48小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。气囊充气流程1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程，需要一名助手帮助完成此过程。2、对病人吸引前需要过度通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物， 注意可
15、能刺激咽部引起恶心反射及呕吐。 4、吸引后，使病人回到稳定状态，然后换上另一吸引管。5、 置入吸引管直到超过气管插管远端。 一旦气囊放气， 开始吸引。6、让助手缓慢均匀地将气囊放气， 同时吸引。 注意快速放气有可能导致喉痉挛，气管壁黏膜损伤。 7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上25ml。例如：如吸出10ml,则将活塞设置于1215ml。8、 重新将气囊充气， 将患者回到 CMV 模式或手控通气，以使患者复原， 听诊以辨别气囊通道是否漏气。 听诊病人的颈部 （甲状软骨侧） ，调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。人工气道的湿化 正常的上呼吸道粘膜有加湿、 加温、 滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。 恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。恒温湿化器：湿化装置温度设置在3237C,气体相对湿度95%100%左右
