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1、微创外科的现状及发展一、微创的概念“尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定（局部和全身），是医务工作者不断追求的目标。1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickham用内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用 minimally invasive procedure 一词，即中文的“微侵入”或“微侵袭操作”； 此后 minimally invasive 被译为“微创”现己被广泛采用。微创其实是在一定时间和条件下 的一个相对概念，就医疗技术本身而言其受制于科学技术的发展水平和程度；微创是有一定 前提条件的，但努力创造条件、追求尽可能小的损伤则是永恒的。以当今科学技术，微创的 概念尚没
2、有一个共同的尺度和统一的定义。“微创外科（minimally invasive surgery，M这个新名称到1986年德国外科医生Muhe完成了世界上首例腹腔镜下胆囊切除术后，在腹 腔镜外科的基础上出现的。在当前微创外科概念其真正内涵是指单独使用内镜和腔镜为工 具，进行的各个专业领域的外科手术，其中以腹腔镜手术为主要内容。“微创外科”在事实 概念中也仅包含腔镜技术，但不包括具有微创实质内涵的其他技术，如以纤维内镜为工具的 内镜外科技术，以间接影像学为工具的介入超声和介入放射技术的内容。事实上单纯腹腔镜 外科技术并不能完全代表当今现代医疗实践中微创外科的内容，“ nimally invasiv
3、eprocedure”应包括纤维内镜手术、介入超声技术利介入放射技术及其联合技术等内容。因此， 在微创、微创外科的基础上，又提出“微创医学minimally invasivemedicine（MIM）”的概念。微创医学体系是建立在生物、心理、社会医学模式基础上，由微创医学理论系统和微 创医学临床架构系统两部分组成，其医学目标、医疗主体和医疗模式，均有别于传统医学体 系。是以微创理念和微创人文思想为指导，以人为本、以病人为主体，以现代临床医学上最 先进的微创技术为核心手段，以相对独立器官（微观）和人与医学（宏观）为对象，以完整外科、 内科和传统医学为基础，以尽可能小的创伤诊断和治疗疾病的问题；微
4、创医学包括微创理念 和微创技术两部分。微创医学包涵微创诊断学、微创治疗学和微创人文学三项内容，前两者 隶属于是微创临床医学。微创理念贯穿于整个疾病诊断一治疗的全过程；目前较为完整的微 创技术主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，以及微创化 外科技术等 5 种基本技术。二、微创外科的现状内镜微创治疗技术主要用于人体的生理存在的、与外界相通的管道器官，常见的包括： 胃肠道、肝胆胰疾病、泌尿道疾病、呼吸道、耳鼻喉等的内镜微创治疗技术。目前，外科内 镜治疗领域已经开展的有：(1)食道狭窄的球囊及支架扩张治疗；(2)十二指肠乳头切开术； (3)经十二指肠乳头内镜引导下的胆胰管狭
5、窄扩张术；(4)经十二指肠乳头的胆道取石术；(5) 气管狭窄的内镜支架治疗；(6)膀胱镜引导下的前列腺电切和膀胱肿瘤的切除；(7)输尿管镜 取石：(8)胃肠良性息肉及良性肿瘤的内镜下切除术；(9)消化道早癌切除术。腔镜技术，或 称为微创外科技术已经在临床多个专业开展并被普遍接受，主要有：(1)腹腔镜胆囊切除手 术及胆总管探查手术；(2)腹腔镜肝囊肿、肝脓肿去顶、引流术；(3)腹腔镜阑尾切除手术； (4)腹腔镜疝修补手术；(5)腹腔镜十二指肠穿孔修补术；(6)腹腔镜胃肠切除手术(胃次全切除、 结直肠良恶性肿瘤切除术、直肠悬吊术)；(7)腹腔镜脾脏切除手术；(8)腹腔镜胰腺切除手术； (9)胸腔镜
6、胸膜治疗技术(肿瘤切除术、胸膜剥脱术、胸膜固定术)；(10)胸交感神经切除术； (11)胸腔镜肺手术(肺大泡手术治疗、肺包囊虫病治疗、肺肿瘤的治疗、肺叶切除)；(12)胸腔 镜食管治疗技术(贲门失迟缓症、食管破裂修补、食管裂孔疝修补、食管癌切除)；(13)胸腔 镜心包开窗术；(14)纵隔镜纵隔疾病治疗技术(纵隔肿瘤和囊肿切除，胸腺切除)；(15)腹腔镜 精索静脉曲张结扎术：(16)腹腔镜肾上腺疾病手术：(17)腹腔镜肾脏疾病手术(肾切除手术、 肾囊肿去顶术)；(18)腹腔镜输尿管取石术；(19)腹腔镜膀胱手术(膀胱颈悬吊术、膀胱憩室切除)；(20)腹腔镜卵巢输卵管手术(卵巢切除术、输卵管切除手
7、术)；(21)腹腔镜子宫手术(子宫 切除、子宫肌瘤摘除)；(22)关节镜手术(膝关节腔内疾病的治疗)。介入治疗：一种影像学技术引导下采用的治疗，包括放射性介入治疗和超声介入治疗。主要应用于：实体性肿瘤的 介入治疗：可行选择性或高选择性动脉插管栓塞和化疗，或B型超声的引导下肿瘤内药物 注射、微波固化、射频消融、氩氦刀靶向冷冻损毁术等。经皮颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 治疗门静脉高压症。选择性血管造影诊断和栓塞治疗胃肠道出血。体外聚焦超声等。 血管腔内介入治疗：主要用于夹层动脉瘤、短段的大中动脉狭窄性病变的治疗，下腔静脉 滤器置放等，具有微创的特点这些方法都能达到手术治疗的目的，也隶属于微创外
8、科之列。 目前国内外许多医院都成立了介入放射科或介入治疗中心。现就微创外科在普通外科领域内 的发展现状回顾如下(一) 胆胰疾病的微创技术1 胆道疾病的内镜诊断适用于疑有肝脏、胆道和胰腺疾病的患者。近年来，十二指肠 镜治疗技术的重要性已远远超过单纯的ERCP诊断。不应对有ERCP适应证但做过Billroth II式胃大部切除术的患者拒绝行ERCP诊断或治疗。近年来胆道疾病的内镜微创治疗成功率 大大提高。内镜下鼻一胆引流术(ENBD)主要用于急性化脓性胆管炎时胆管减压、或严重梗 阻性黄疸的减黄能避免十二指肠乳头肌切开术后胆结石嵌顿、可重复胆管造影和治疗胆瘘、 胆管内灌注溶石药物、胆管癌的局部放射治
9、疗、胰腺囊肿的引流。内镜下十二指肠乳头括约 肌切开术(EPT； EST)是胆道疾病内镜治疗的基础，在整个切开过程中，应视十二指肠乳头 的变异，适当改变十二指肠镜的位置，灵活选用“拉直法”或“推进法”，结合患者体位的 变化，使十二指肠乳头位于视野的合适位置再行切开。出血、穿孔、胰腺炎和胆管炎是内镜 下十二指肠乳头括约肌切开术的主要并发症。胆道狭窄球囊扩张、支架置入术是治疗良、恶 性胆管狭窄的重要手段之一，支架置入前，应先用阶梯式扩张管或扩张气囊扩张。文献报道： 3个月内，塑料支架的阻塞率为20%，而金属支架为4%。内镜下胆道取石术EST乳头扩 张后，小结石可随气囊拖出，较大的结石需用取石网篮取出
10、。网篮取石时，“抖动”是非常 有效的。网篮取石失败后，还可用“液电碎石”或“激光碎石”。2 胆道疾病的腔镜治疗：腹腔镜胆囊切除术作为经典手术已基本取代了常规的开腹手 术，欧美等国家已作为急诊手术的最佳选择。对于继发性胆总管结石和胆源性胰腺炎患者， 多主张先作十二指肠镜Oddi括约肌切开术(EST)和取石术，处理胆总管结石，同时或二期腹 腔镜胆囊切除；亦可在腹腔镜胆囊切除的同时行胆管切开取石。从而大大减少了开腹胆总管 切开探查的痛苦。胆囊息肉的良恶性临床鉴别有一定困难，有些医生为了不放过可疑的胆囊癌，加之腹腔镜胆囊切除术简单便扩大手术指针，切除了许多功能良好良性病变的胆囊。因 此，有人用腹腔镜结
11、合经皮胆道镜探查胆囊，行息肉活检的报告，既能发现早期胆囊癌病例，又避免了切除良性病变的胆囊。3 胰腺疾病的内镜治疗：内镜治疗胰腺疾病具有安全、简便、并发症低等优点，取得了较好疗效，已成为胰腺疾病治疗的重要手段，对急性胆源性胰腺炎通过ERCP可清除胆管 结石，恢复胆流，减少胆汁反流胰管，从而使病情迅速缓解并可减少复发，有文献报告成功 率可达 90以上。有研究显示 ERCP 可显著减少重症急性胰腺炎患者的并发症发生率。对 于慢性胰腺炎近十年来，胰管狭窄可通过EST，导管或气囊扩张，放置内支架等，因创伤小 且安全正成为慢性胰腺炎的常用治疗方法之一。内支架的选择取决于狭窄的严重程度和位置 及胰管的内径
12、。对无法缓解的胰性严重疼痛，可采用超声内镜引导下的腹腔神经节阻断术， 但其适应证仅限于对其他任何止痛疗法均无效的顽固疼痛。目前有报道经EUS腔内引流紧 贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿获得良好疗效，其复发率及病死率均较外科手术为低。鼻胰 管引流适用于囊肿与主胰管相通的患者。胰腺分裂症的内镜治疗包括内镜下副乳头注射肉毒 杆菌毒素、经副乳头扩张、副乳头切开及置管引流。对复发性胰腺炎患者ERCP时应测定胰 管及胆管压力，若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关，应常规行乳头括约肌切开术， 以降低胰管压力，从而缓解胰腺炎的症状。4胰腺疾病的腔镜治疗：腹腔镜胰十二指肠切除术根治性Vater壶腹肿瘤手术安全性尚
13、存在争议，进展缓慢。已有腹腔镜下经十二指肠切除壶腹部 绒毛状腺瘤并进行胆肠重建 的成功报告，但对于胰十二指肠切除术目前多局限于动物实验阶段。(二) 脾脏外科近 20 年来，各种形式的保脾手术在逐渐开展，保留脾脏的意义已被多数学者认可。因 为保留了脾脏的正常功能符合微创外科的发展要求。但保脾原则为： (1)先保命后保脾是基 本原则。 (2)年龄越小越优先选择脾保留手术。 (3)根据脾脏损伤程度、类型选择术式。 (4)必 要时联合应用几种安全术式。对门静脉高压(PHT)手术是否保脾各家观点尚不一致。腹腔镜 脾切除术较开腹脾切除术的优点有：伤口美观，损伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短 等。其缺点
14、是手术时间长，漏掉副脾的机会相对大一些。目前主要适用于脾脏外伤、血液病 和脾脏良性肿瘤。(三) 肝脏外科1、微创在肝癌外科治疗中已逐渐为大家接受，并在肝脏疾病治疗的模式和格局中占有 一定的地位。肝癌微创外科治疗的方法很多，从早期的经皮肝动脉插管化疗栓塞、无水乙醇 注射到近年来的微波、冷冻、射频、高功率聚焦超声等的广泛应用。微创治疗的适应证多集 中在不能手术切除的肝癌、单个肿瘤直径v3cm的小肝癌或复发性肝癌，由于肿瘤位置不同 和肿瘤生物学特性的差异，各种微创治疗的适应证应区别对待。微创治疗主张多次、联合和 序贯，以降低肿瘤复发率、提高生存率。微创方法的增多一方面为肝癌治疗提供了更多的选 择机会
15、；但另一方面，由于微创技术各有特点，治疗适应证不完全相同，疗效评价不一致， 目前缺乏大宗的前瞻性临床随机对照研究，因此应避免盲目、滥用的倾向。射频、微波或冷 冻治疗是一种安全有效的高温或低温物理疗法，近年来，这些技术对于小肝癌，尤其是伴有 重度肝硬化或位于肝门区靠近大血管的小肝癌或复发性小肝癌，疗效好，损伤小。反复多次 治疗或结合TACE联合应用，可望提高疗效。但肿瘤突出肝表面、术后肠管粘连严重或肿瘤 靠近第一、第二肝门区者，微创治疗须慎用，以免发生肿瘤破裂出血或肠瘘、胆漏等。应重 视：单一方法远期疗效还不十分理想。虽然无水酒精注射治疗小肝癌，近期疗效可与外科 手术相媲美，但远期疗效远不如手术
16、切除。射频、微波或冷冻与无水乙醇注射相比较，治疗 次数少，肿瘤毁坏率高，但肿瘤残留仍是局部复发的原因。肝动脉插管栓塞治疗，因诱导肿 瘤侧支循环建立和肿瘤的耐药性，疗效可逐步降低。单纯的局部放疗不能使瘤完全坏死，并 可诱发放射性肝炎或胃溃疡。联合治疗可提高治疗效果，而且还取长补短，降低并发症， 是提高微创外科治疗肝癌疗效的关键；TACE因破坏肿瘤滋养血管，有利于以后的无水乙 醇注射至肿瘤内弥散、滞留，射频热凝范围的扩大和适形放疗的定位和增敏增效。理论上其 疗效优于先局部毁损治疗而后再TACE。无论单一或联合微创治疗判断是否有效主要依靠 CT、MRI和AFP检测。进行客观评价，但微创治疗肝癌目前仅为医疗手段之一，今后有可 能会发挥它更重要的作用。2、腹腔镜肝脏肿瘤切除：腹腔镜肝脏切除发展缓慢，主要原因：肝脏属实质性脏器,血运非常丰富，控制出血较难：腔镜下缺少“手指触觉”，不易判断肿瘤位置；位于右 肝深部、肝右叶后段及靠近门静脉分叉等原发或继发肿瘤的腹腔
