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1、安全施工备案正式版监督备案编号：台安监字年号台前县建设工程安全施工措施审 查 备 案 表工程名称：台前县文化商业服务中心工程地点：新城区纬六路南财局对过建设单位（盖章）：台前县经世置业监理单位（盖章）:河南省畅晟建设工程管理施工单位（盖章）:河南宝鼎建设工程申报日期：2021年10月24日目录一、申报须知二、工程概况及建设各方责任主体基本情况三、起重机械设备及施工机具一览表四、安全施工措施审查备案分项提供以下有关资料五、施工现场周边环境安全评估表六、施工现场平面布置图七、重大危险源备案登记表八、建设单位安全生产行为监督检查表九、监理单位安全生产行为监督检查表十、施工单位安全生产行业监督检查表十
2、一、建设工程开工安全生产条件复核表十二、各方面审查备案意见附件一：建筑施工企业法人代表施工项目安全生产承诺书附件二：建筑施工企业项目经理施工项目安全生产承诺书、申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须 装订成册。 在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手 续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携 带加盖公章的复印件。3、施工单位按国家规定标准交纳工程项目安全生产保证金。4、县安监站对建设单位报送的安全施工措施资料将认真审 查，派专人到现场进行真实性勘察， 并在三个工作日内审查完毕； 审查不合格的发出整改通知书，待整改完毕复查合格后，签署审
3、查结论，办理建设工程安全施工措施审查备案手续。安全施工措施审查备案后，我站对该工程实施动态管理，重 点加强安全施工措施落实情况的监督检查。经审查备案的文件资料作为工程实施与安全监督检查的依 据，在施工过程中如果发生变化，建设单位应及时向县安监站提 交变化后的相关资料进行备案，否则责任自负。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在 5千万 元以下）工程至少1人；1-5万m2 （或造价5千万元亿元）的工 程至少2人；5万m2 （造价1亿元）以上的工程至少 3人。3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名 称应填写全称；并对申报材料
4、的真实性负责。4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资 料的真实性、 有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加 盖单位公章。1、工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称台前县文化商业服务中心工程地点台前县新城区纬六路南财局对过安全文明 施工目标无重大伤亡事故合同开工日期2021年10月16日合同竣工日期2021年12月1日工程类型综合楼结构层次框架一层建筑面积15772.20m2工程造价1800万元建 设 单 位名称台前县经世置业地址台前县纬六路东段路北资质等级资质证书号法人代表王新科联系项目负责人王猛联系现场负责人刘伦利联系监理 单 位名称河南畅晟工程管理地址
5、濮阳市中原路与桃园路交叉口西 5米路北资质等级房建甲级、市政乙级资质证书号E141009128-4/1法人代表管世国联系项目 总监姓名刘进建联系资格证书 号00225757安全 监理姓名李茂珍联系资格证书 号20210448总 包 单 位名称河南宝鼎建设工程地址巩义市永安路5号资质等级安全许可证号（豫）JE安许证字2006060720-01法人代表或 委托负责人李中林联系安全负责人路保增联系项目 经理姓名郭长明联系资格等级 及证书号一级 00128414安全考核证号豫建安B（ 2021）0118399安全员张明建安全考核证号41180104A03729安全员安全考核证号安全员安全考核证号分 包
6、 单 位名称无地址资质等级 及证书号安全许可证号法人 委托-代表或;负责人联系项 目姓名刘进建联系经 理资格等级 及证书号安全考核证号安全员安全考核证号建设单位（签章）监理单位（签章）施工单位（签章）三、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名 称规格 型号台数生产厂 家生产许可证号产品合 格证号检测 报告安全 状况1塔吊QFZ401山东 章丘TS2410383-20211107760良好2搅拌机JZ350B1山东 青岛JC2216012113良好3弯曲机GW-401山东 聊城GJ2319-33130016良好4调直机GF-201山东 聊城GJ2319-33130103良好5切断机GQ-401山
7、东 聊城GJ2319-33130607良好6电焊机B-A-1201山东 济南D23323121121良好789四、安全施工措施审查备案分项提供以下有关资料1、建设单位工程管理人员花名册及加盖公章的有效证件；2、建设单位与施工企业签订的施工合同及施工企业的中标 通知书3、监理单位成立该项目监理部文件及其资质和监理部人员 的有关证件；4、施工单位安全生产许可证（含专业、劳务分包企业） ；5、根据豫建建【 2021】 84 号规定，施工企业法定代表人及 项目经理到安监站签订该项目安全生产承诺书并加按指纹；6、该项目安全生产责任体系建立情况：A、成立安全生产管理机构文件；B、附加盖公章的各类人员有效证
8、件（项目负责人、专职安 全生产管理人员、特殊作业人员等花名册，含安全生产考核合格 证）；7、该项目建立健全的安全生产管理制度（特别是三级教育 的落实）；8、施工单位编制并经监理单位审批的施工组织设计（含安 全技术措施）及各类专项施工方案（如：现场临时用电、大型机 械安装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等） ；9、建设单位落实现场安全文明施工措施费的证据（开工前 拨付不小于基本费的 70%）；10、办理工伤保险和意外伤害保险的证明；11、制定有针对性的该工程安全生产事故应急救援预案；12、塔吊、电动吊篮等施工起重机械设备备案的全部资料；13、现场人员安全生产培训情况（含分包队伍） ；14、其它
9、有关资料。台前经世置业员工花名册序号姓名年龄性别身份证号码工种家庭住址薪酬状况备注1王全岳28男总经理河南省台前县清水河政府家属院20002王新科42男副总经理河南省台前县清水河乡后王集村19003蔡华军38男行政人事总监山东省梁山县人民中路12号18004韩兆龙36男土建工程师河南省濮阳市华龙区黄河路17005康晓琳33女土建造价师河南省濮阳市华龙区建设路17006郭刚勇43男会计河南省台前县迎宾路14号16007方秀芬35女行政助理河南省台前县行政街16008姬晓平41女会计山东省阳谷县石佛镇后柳园村16009乔金凤52女人事专员河南省台前县清水河乡后王集村160010刘玉红28女客户服务
10、主管河南省台前县城关镇160011王令印46男工程部副总经理山东省阳谷县南环路1号180012董占伦26男工程部总经理山东省阳谷县大布乡高庄村180013刘纪洪32男成本合约经理山东省阳谷县狮子楼办事处180014王全璞23男财务经理河南省台前县清水河乡后王集村170015邢红梅43女开发部经理河南省鹤壁市山城区奔流巷180016李朝建43男开发专员山东省阳谷县南外环路1号175017刘家广29男统计河南省台前县孙口乡政府家属院1750建设单位人员证书中标通知书及施工合同监理单位文件资质和人员有效证件建设工程委托监理合同 施工单位安全生产许可证附件 1建筑施工企业法定代表人施工项目安全生产承诺
11、书（范本）为了确中 施工生产安全， 我作为 安全生产 第一责任人，对本项目安全生产组织实施做出如下承诺：一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，建立健 全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程， 并切实加强工 程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和 操作规程在本项目上得到认真落实。二、加强项目班子建设和管理，按照工程规模、施工技术难 度和工程管理需要等情况，组建精干高效的项目管理班子，明确 项目部安全管理目标和职责， 加强对项目管理班子安全生产履职 情况的监督， 确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目安全保证体系运转正常，项目安全管理工作扎实有效开展。三
12、、建立三级安全教育河 北 省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督河北省建设工程安全生产监督管理办公室制1. 建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理 系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。2. 办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成 册。3. 项目安全生产管理人员的配备按照建质 202191 号 文件要求的类别和数量填写。4. 建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名 称应填写全称并对其材料的真实性负责。5. 此表一式 5 份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构 2 份。6. 安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资 料，符合要求的， 5 个工作日内办理备案手续，并向建设单 位发放建筑施工安全监督告知书 ；资料不全或不符合条 件的，自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回备案资料并 说明理由。工程概况工程名称新丰路（曹雪芹道-滨 河南道）雨污水改造 工程工程地点唐山市丰润区结构形式雨污水改造建筑面积地下面积层数地下层数 基坑深度建筑高度造价8457359.7 元中标通知书及 施工合同编号计划施工工期自 2021-7-15 至 2021-11-15项目预控安全生产目标省级（）市级（）合格（）建设单位（章）年月日资质等级联系法人代表开发单位资 质证书编号建 设单位 安全保证体
