医疗质量管理方案及措施

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1、医疗质量管理方案及措施医疗质量管理方案及措施第一章 总则第一条 医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我 院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院 的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗 质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事 故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技 术水平、管理水平不断提高。第二条 医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确 职责权限相互制约，协调及促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理 工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过

2、 全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水 平达到市内先进水平。第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工 作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用 的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。第四条 医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管 理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。第五条 质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量 管理教育，人人均参及质量管理，以优异质量为人民服务。第二章 管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条 成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委 员会，由院长负责，医务科、

3、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程， 对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定及修改 医疗事故防范及处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩 制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药 师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及 技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗 质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评 价、考核上报。第七条 健全三级质量

4、监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医 院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、 护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的 各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、 考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级 质量监督、考核体系。第八条 考核内容：一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、 医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考 核、评价，提出改进意见及措施。二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、 法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情

5、况，上级医师查房指导能力，住 院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作 完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对 医疗质量、医疗服务的缺陷、差错及纠纷投诉进行调查、处理。三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作 常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的 质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作 情况上报各职能部门。第九条 建立质量管理效果评价及双向反馈机制：一、

6、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量 应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月 的质控工作总结上报相关职能科室。二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下 发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将 检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组 根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能 部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。三、医疗质量管理委员会每 1-2个月召开一次质量管理例会，研究、 分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、

7、效果的合理 性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪 要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、 反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理 工作。第三章 建立、健全规章制度第十条 医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执 行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位 职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有 责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。各临床、医技科室 应建立各种相关记录本备查(如病例讨论记录本、交接班记录本等)，对 于制度执行不合格的科室，每项扣除

8、科室当月 1%的奖金。第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查：首诊责任制 三级医师负责制及查房制度危重、疑难、死亡病例讨论制度会诊制 度危急重症患者抢救制度手术分级制度术前讨论及手术审批制度 分级护理制度查对制度病历书写基本规范及管理制度(11)交接班制 度(12)临床用血审核制度(13)医疗质量评估制度(合理用药监督制度(15)医生 外出会诊制度(16)医疗信息公示制度(17)传染病登记报告制度(18)业务学习制 度(19)医嘱制度的医疗差错、事故登记报告制度等。第四章 增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练第十二条 实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的 范围执业。第十

9、三条 医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量 教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加并签到， 无故不参加学习者每例扣发当月奖金 10 元。并纳入专业技术人员考核内 容。第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律 法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考 试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范 化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培 养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班 1 次， 更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续 医学教

10、育。第十五条 各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习 卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫生法律法 规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。第十六条 医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基” 、 “三严”强化培训，达到人人参及，人人过关。把“三基”、“三严”的作 用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以“三基”考核为重点， 每年对 45 岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个 人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用 急诊急救设施、设备的使用方法。第十七条 院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习

11、，对 无故缺席者扣除当月奖金 10 元。第十八条 建立、健全医务人员医疗技术档案。第五章 质量标准第十九条 基础质量：一、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执 业。二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法 律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章 制度、操作规程及医院有关规定。五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。六、医疗质量管理委员会定期

12、对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参及，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻 到各项医疗业务活动和质量管理的始终。七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第二十条 环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规 章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规 范。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查， 对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。每月 质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月 10 日前将上个月的质控总结上报医务股。第二十一条 终末质量：一、基础指标：法定

13、传染病报告率100%；重大医疗过失行为和医疗事 故报告率 100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊 检查、特殊治疗履行患者告知率 100%；急救物品完好率 100%；甲级病案 率（无丙级病案）290%；完成政府指令性任务比例100%；二、诊断质量标准：入出院诊断符合率上95%；手术前后诊断符合率290%；临床主要诊断及病理诊断符合率2 90%；入院三日确诊率2 95%； 尸检率210%；三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率上80%；无菌手术切口 甲级愈合率297%；无菌手术切口感染率W0.5%；麻醉死亡率W0.02%；开 展成份输血比例290%；全血和成分输血适应症合格

14、率290%；孕产妇死亡 率40/10万；新生儿死亡率20%。；单病种病死率低于卫生部病种质量控 制指标标准；单病种术后十日死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准； 单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。四、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例2 8 % ；年出院 患者中外埠患者比例2 1 5% ；副主任医师以上人员出普通门诊每周二次以 上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的 80%以上；院内急会诊到位 时间W10分钟；急诊留观时间W72小时；大型设备检查项目自开具检查 报告申请单到出具检查结果时间W48小时；检验、心电图、影像常规检验 检查项目自检查开始到出具结果时间W30

15、分钟；一般病人超声自检查开始 到出具检查结果时间W30分钟；平均住院日W12天；择期手术患者术前 平均住院日W3天；病床使用率290% （二级医院适应范围280-90%）；病 床周转次数220次；患者、医师及护理人员对检验部门服务满意度290%； 患者、医师及护理人员对医学影像部门服务满意度2 90%；患者、医师及 护理人员对药学部门服务满意度290%；社会对医疗服务满意度290%。五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格（VISW150）； 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）；免疫室间质评全年 平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率2 80%；CT

16、检查阳性率270%；大型X光机检查阳性率270%； X光机摄片甲片率250%； B超机检查阳性率270%。六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例W 45%；配方出门差 错率 1/10000；饮片标量误差 5%；严格执行特殊药品、贵重药品的管 理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，基本用药供应 率90%,中药院内配方率95%；严禁使用过期失效、霉烂变质药品；品 名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度，严格验收购进药品，质 量合格方可入库,有验收记录及其它依据可查,库存药品完好率达 100% （饮片90%）,年报损金额 0.5% （饮片 1%）。第六章 违规责任第二十二条 为保证医院各项工作制度的贯彻落实,对违反医院各项 工作制度及工作人员职责、诊疗技术操作常规,护理常规等现象,院部将 按相关的法律、法