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1、一、养老机构基本信息表（一）基本信息机构名称联系电话机构地址机构性质公办民办公建民营核定床位数机构类型养老机构敬老院入住人数（二）建筑物情况建造时间建筑面积使用面积结构类型框架结轻钢结构钢混结构砖混结构砖木结构片构其他：洪水/内涝记录无 有，进水最高高度（一楼室内地坪）：米。其他自然灾害发生情况无有，具体描述（三）安全责任及管理人员养老机构法人代表养老机构主要负责人消防安全责任人消防安全管理人员食品安全责任人食品安全管理人员医疗机构法定代表人/主要负责人食堂/餐饮配送单位法定代表人（负责人）二、养老机构安全排查表表 1 运营安全序号排查项目机构情况 （有/无）1不具备营业执照或事业单位法人证书
2、或民办非 企业单位登记证书，或相关证照过期。2不具备养老机构设立许可证、许可证过期或未完成养老 机构备案具备设置机构备案回执。3运营地址不具备房产证明或租赁使用证明。4无消防验收合格意见（备案）或现场查验记录。5因产权不清晰等历史遗留因素无法申报消防行政许可审核 的养老机构，没有经过公安机关消防机构检查，完成整改 符合消防要求。6内设食堂提供餐饮服务的机构未取得食品经营许可证。7通过配送方式供餐的养老机构，供应方未具备食品经营 许可证或餐饮服务许可证。8食品经营许可证或餐饮服务许可证已过期，或经 营场所、主体业态、经营项目等事项与许可证不一致。9养老机构内设的医疗机构或为养老机构提供医疗服务的
3、医 疗机构不具备医疗机构执业许可证。10提供医疗服务的医生、护士未持有有效的专业资格证书并 在相应的医疗机构进行注册。11老年人确认入住后未签署入住合同或普遍存在合同过期情 况。12机构未与所有员工签订劳动或劳务合同，存在未给员工购 买社会保险的情况。13收取的养老服务费用未进入养老机构账户，或未向老年人 或家属开具和收费等额的收费凭证。14收取与养老服务内容（设施设备使用、生活照料、治疗、 医疗护理、餐饮、康复等）无关的预付费用，未明确相关 费用的支付、使用和退还事宜。一序号排查项目机构情况 （有/无）15收取的预付费用未进入指定账户并接受相关部门监管。16承诺对预付费用支付收益，承诺收益利
4、率超过同期银行贷 款利率。17预付费用中未消费金额不能按月或按年付息，退费时不能 一次性对未消费金额还本付息。18养老机构利用广告或其他方式发布与实际服务内容不相符 的虚假信息，例如，宣传的服务不存在；服务的内容、提 供者、形式、质量、价格、销售状况、曾获荣誉等信息， 以及与服务有关的允诺等信息与实际情况不符；使用虚 构、伪造或者无法验证的科研成果、统计资料、调查结 果、文摘、引用语等信息作证明材料；虚构接受服务的效 果；以虚假或者引人误解的内容欺骗、误导消费者的其他 情形。19养老机构向老年人销售保健品，未内设医疗机构的销售药 品。20发生过责任事故，存在无殴打、辱骂、变相体罚老年人等 欺老
5、、虐老行为。21机构周边有污染源、易燃、易爆、危险品生产、储运的区 域。22机构处在泥石流、崩塌多发区，或存在山体滑坡风险。23机构周围道路或建筑物与机构相比地势较高，易造成机构 内涝。表 2 消防安全序号排查项目机构情况 （是/否）1养老机构内消防车通道不能满足宽4米、高4米，或消防 车通道有障碍物。2机构内人员住宿和主要活动场所使用易燃、可燃装饰装修 材料，或采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板搭建。3机构未按照消防技术标准配置灭火器、火灾自动报警系 统、自动喷水灭火系统等消防设施设备。4无消控室或消防控制终端。5自动喷淋灭火系统无法正常使用，喷淋泵最小压力低于0.1 兆帕，或未达到楼层高
6、度（米）X0.01+0.4兆帕。6没有自动喷淋灭火系统的，在机构100米以内无市政消防 栓或者大型水池、河流等水源，以保证应急水的充足供 应。7每400平方米的建筑面积未配备一处消防栓。8室内外消火栓、水泵接合器有损坏、埋压、遮挡、圈占等 影响使用的情况。9建筑内每50米范围内未配备一组（24个）灭火器，厨 房、过道、老人活动区域未配备灭火器，或配置的灭火器 无法使用。10使用柴为燃料或使用煤气罐的厨房，煤气罐和柴未独立放 置在室外或单独房间内，或厨房内煤气罐总数超过2个。11使用燃气管道的未安装自动切断及泄漏报警装置；使用煤 气罐的未安装燃气泄漏报警装置。12走廊通道墙面明显处未设置疏散路线
7、示意图。13安全出口、疏散通道和楼梯口未设置疏散指示标志，无应 急照明灯具或应急照明灯具无法使用。14与其它建筑上下组合建造或设置在其他建筑内的养老机构 不具备独立的消防疏散通道。15常闭式防火门不能向疏散方向打开。一序号排查项目机构情况 （是/否）16门禁或确需上锁的防火门断电后不能自动打开。17疏散通道、安全出口放置影响逃生和灭火救援的障碍物， 在疏散外窗设置不能从内部打开的铁栅栏。18行动不便、卧床老年人居住区域未配备必要的应急疏散物 资，如轮椅、担架等。19建筑内部电气线路未使用金属管或涂防火材料的塑胶管道 进行穿管。20机构电源总开关未采用可同时断开相线和中性线的开关电 器，配电箱内
8、的插座回路未安装设剩余电流动作保护器。21使用的电器未通过中国强制认证，不具备3C认证标志。22室内使用大功率电器（大于1500瓦的用电器统称为大功率 电器）。23使用5年以上的电热水器、带显像管的电视机。24机构内无固定的电动车停放和充电区域，无充电安全保护 装置。25机构法人代表未直接参与机构运营管理的，机构未委任主 要负责人担任消防安全责任人。26机构未配置持证的消防安全管理人员，或安全管理人员未 承担相关安全管理职责、开展安全管理工作。2750张床位以上的养老机构未建立微型消防站，并配有4名 以上专/兼职消防安全人员。28消防安全相关工作人员未熟练掌握“四个能力”（检查消除 火灾隐患能
9、力、扑救初起火灾能力、组织人员疏散逃生能 力、消防宣传教育培训能力）相关内容。29无消防安全责任制度，包括各岗位责任人的职责、权限、 工作内容、工作流程及要求。30机构每年未对消防安全设施进行至少1次全面检测。31对消防设施设备的运行和维护保养，未进行每月一次全面 检查。一序号排查项目机构情况 （是/否）32未定期清点检查灭火器、消防栓。33未定期对电器产品及电气线路、管路进行维护保养和检 测。34机构未组织开展白天和夜间各不少于2次的防火巡查。35老年人用房存在抽烟和使用明火的情况。36未制定消防演练、应急疏散和灭火应急预案。37机构每半年未开展至少1次消防演练。38无专人负责行动不便、卧床
10、及认知障碍老年人的疏散。39消控室工作人员未持有消防设施操作员证。40未建立消防值班制度，未落实24小时消控人员值班或每班 值班人数少于两人。41未利用展板、专栏、广播、电视、电子显示屏等形式开展 消防宣传教育42机构未定期针对老年人开展消防安全应急安全宣传教育。表 3 食品安全序号排查项目机构情况 （有/无）1未在经营场所醒目位置公示食品经营许可证、监督检查结 果记录表、量化等级标识。2无相对独立的食品原料存放间、食品加工操作间、备餐间 和就餐场所。3厨房、仓库等辅助用房无1.5米以上的瓷砖或其他可清洗 的材料制成的墙裙，备餐间墙裙未到顶。4备餐间、饭菜出售间未安装制冷设备。5食品储存场所未
11、设有隔离地面的平台或层架（离墙10厘米 以上，最底层距地面10厘米以上），出现食品原料直接放 置在地面或靠墙的情况，食品原料未按主食、副食品和调 味品等分类分区域存放。6除冷冻（藏）库外的库房、食品处理区、备餐等场所未安 装机械通风、防鼠、防蝇等设施。7原料粗加工场地未设置肉类、蔬菜类、水产类的清洗水 池，或没有明显标识。8制作食品的设施设备及加工生、熟食的工具、容器等具有 显著标识，按标识区分使用。9食品加工、储存、消毒、冷藏和冷冻设施无法正常使用。10半成品、成品，生食、熟食未做分柜存放。11灭蝇灯、紫外线灯无法正常使用，或固定式紫外线安装距 离高于2米。12机构法人代表未直接参与机构运营
12、管理的，机构未委任主 要负责人担任食品安全责任人。13机构未配置持食品安全管理人员考试合格证明的食品 安全管理人员，或安全管理人员未承担相关安全管理职 责、开展安全管理工作。14无食品安全教育培训制度和岗位责任制度。15食品的从业人员未进行每年健康体检，并取得健康证明。一序号排查项目机构情况 （有/无）16食品从业人员个人卫生情况不理想，工作衣帽和双手有明 显污渍，加工制作食品时未佩戴口罩。17未对食品从业人员进行每日晨检，或没有记录。18厨房、灶间烟道未做每季度清洗，或没有记录。19没有明确的餐（饮）具清洁、消毒工作流程，或清洁、消 毒工作流程不合理。20未对餐（饮）具进行每餐清洁、消毒，或
13、清洁、消毒后的 餐（饮）具存在油渍、污渍。21餐厨垃圾未在带盖垃圾容器中存放，餐厨垃圾没有每日处 理。22留样冰箱温度不明或温度在0C以下或4C以上，留样冰箱 和留样容器有污渍。23留样容器信息记录不齐全（食品名称、时间、餐别、采样 人），每餐食品未全部留样，留样未达125g，存放时间未达 48小时以上。24未利用展板、专栏、广播、电视、电子显示屏等形式开展 食品卫生宣传教育。25无食物中毒应急预案。表 4 服务安全序号排查项目机构情况 （有/无）1养老机构床位未投保综合责任保险。2机构的视频监控系统无法对养老机构出入口、电梯、楼 梯、走廊等主要通行空间，以及公共餐厅、室内外活动区 域进行全方位监控。3机构的视频监控系统无法正常使用，或不能保持15天以上 记录存储。4无法保证救护车辆可以停靠在机构主要出入口，或老年人 居住、日常活动建筑的主要出入口处。5有游走、攻击倾向的认知障碍老年人的生活区域未独立设 置，未落实安全防范措施。6机构内二层以上走廊临空处、户外空间凌空处、水池边未 设置高度不低于120m的栏杆（栏杆不可攀登且距地面 350mm高度范围内不应留空）。7未在玻璃门、玻璃墙的显著位置设置警示标识；未在落地 玻璃窗设置防撞、防坠落设施。8室外活动场地存在明显坡度，室外空间存在100mm以上高 差时未局部设置台阶或设置轮椅坡道以方便老年人通行。93
