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1、。姓名： *性别：男年龄： 49 岁民族：汉族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1968.03证件号码： *工作单位：暂无职业：农民详细地址 *联系电话： -联 系 人： *关系：配偶入院日期： 2017-3-26病历完成日期： 2017-3-29病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉： 腰部疼痛、放射至下肢2 个月，加重 1 周。现病史：患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛” 病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详， 效果欠佳，病情未见减轻与缓解；
2、为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史 ：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。婚育史 ：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史 ：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查T 36.6 P 80次/ 分 R 20次/ 分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄
3、染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿第1 页。1。大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 80
4、次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（ - ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。 四肢关节无畸形， 双下肢未见水肿。 生理反射存在， 病理反射未引出。专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2 个月，加重 1 周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5 、腰 5骶 1 椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（+），加强实验（ +）。辅助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血
5、管血流速度减慢。初步诊断：腰椎间盘突出医师：2017-03-26 10 ：20首次病程记录患者 * ，男， 49 岁， 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛 2 个月，加重 1 周”为主诉入院。患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘第2 页。2。突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T 36
6、.6 P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/70mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血; 咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称， 触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双
7、肺呈清音， 听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率80 次 / 分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（ - ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎间隙正常。初步诊断：腰椎关节椎间盘突出。诊断依据 : 1. 根据主诉及现病史； 2. 腰部疼痛、牵扯至下
8、肢痛 2 个月； 3. 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：1. 患者入院后完善各项相关检查； 2. 积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3. 定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗； 4. 对症支持疗法。医师：2017-03-278:00今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体 :T 36.5 。 BP 125/68mmHg。神志清 , 精神差 , 饮食欠佳 , 睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常 , 生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。医师 :20
9、17-03-298:30今日查房 , 患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限， 腰部扭转动时仍有上述症状。 查体 :T36.5 。神志清 , 精神好 , 饮食尚可 , 睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常 , 生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师 :2017-03-318:30今日查房 , 患者自诉腰部疼痛、 下肢不适症状明显减轻； 日常活动轻度受限， 腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体 :T36.6 。神志清 , 精神好 , 饮食尚可 , 睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常 , 生命体征平稳。余无不适。医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗同前。医师 :20
10、17-04-029:00第3 页。3。今日查房 , 患者自诉腰部疼痛、 下肢不适症状明显减轻 , 已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。 日常活动已不受限， 查体 :T36.2 。神志清 , 精神转佳 , 饮食增加 , 睡眠良好，二便正常。心肺听诊无异常 , 生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师 :2017-04-038:20今日查房 , 患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时，上述症状消失。查体 :T36.5 。神志清 , 精神佳 , 饮食如常 , 睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异常 , 生命体征平稳。 因有家事要求出院， 于院外继续巩固治疗， 劝阻无效，准其
11、出院，告知出院后主意事项。于今日出院。医师：出院记录姓名 :*入院日期： 2017-03-26性别 : 男出院日期： 2017-04-03年龄 :49 岁住院天数：8天入院情况：患者于2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详，效果欠佳，病情未见减轻与缓解； 为求进一步治疗， 遂急来我院， 门诊查以 “腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：腰椎间盘突出第4 页。4。诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：腰椎间盘突出。出院医嘱： 1. 院外继续巩固疗效；2.注意休息、勿劳累；3. 不适随诊。医师：第5 页。5。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求第6 页。6
