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1、 .wd.急性肺栓塞及栓塞性疾病的相关内容 一、 概念：肺栓塞指嵌塞物进入肺动脉及分支，阻断肺血流引起的呼吸和循环的急剧变化。根据进入肺动脉的栓子多少及阻塞肺组织血流供给的面积大小，将肺栓塞分为呼吸困难性、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克性和猝死型二、 病因：急性肺栓塞的栓子85来自下肢形成的深静脉血栓。既往的调查结果显示，中等以上手术患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率为42.深静脉血栓形成的高危因素有1血流瘀滞。常见于老年人、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克或妊娠妇女；2静脉血管壁损伤。如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等3高凝状态。多见于肿瘤、口服避孕药、围术期大量使用促凝药物等。本例
2、病人体态肥胖，患有高血压、糖尿病、高脂血症，围术期停用阿司匹林，术后因惧怕疼痛长期卧床，导致下肢血流缓慢，且术后未及时使用抗凝药物，极易形成下肢深静脉血栓，当体位突然改变时诱发栓子脱落引起栓塞。当栓子阻塞范围大于肺循环的50时即可引起肺动脉高压，导致急性右心功能衰竭或猝死。三、 肺栓塞早期诊断困难，病死率高。术中或术后突然出现呼吸困难、蘋死感、心率增快、呈现波高大，完全性右束枝传导阻滞，导联出现波，波倒置，放射线显示右室扩大、肺纹理不清，心脏超声显示肺动脉高压，右室明显扩张，右室壁收缩无力，显示肺动脉内有栓子即可诊断。四、 积极预防，早期诊断，及时处理极为重要。只要积极预防深静脉血栓形成，就可
3、以显著减少急性肺栓塞的发生。1手术操作尽量减少损伤，完善术后镇痛，鼓励尽早下床活动。2对于有易发因素者，尽量减少止血药的使用，术后适当使用抗凝药物，现主张术后12开场使用常规剂量的低分子肝素，至术后710天。3长期卧床者应保持大便通畅，防止体位突然改变，防止栓子脱落。重视静脉血栓性疾病的预防和处理血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病，常累及全身各脏器，是临床常见疾病，是造成劳动力丧失、生活质量下降与疾病负担加重的主要原因。静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成，在西方国家的发病率为12000，在我国尚无确切的统计数据，其发生主要与血管损伤、局部血流改变以及血液成分改变有关，主要并发症
4、或致死原因是肺栓塞。随着对血栓性疾病研究的深入，发现女性激素与血栓性疾病关系密切。1、 静脉血栓性疾病的诊断和危害静脉血栓性疾病包括两种类型：血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种原因所致的炎症反响导致血栓形成，血栓与管壁黏着较紧不易脱落；静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁黏着不很严密，容易脱落导致栓塞。这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同开展阶段，可以互相转变，亦可同时并存，故统称为静脉血栓性疾病。引起静脉血栓形成的三大因素为：静脉血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。静脉血流缓慢多见于长期卧床或静脉部位受压的患者。血液高凝状态常见于手术、晚期癌症
5、、严重脱水、血液浓缩等，是引起静脉血栓形成的 根本因素之一。静脉壁损伤可分为化学性损伤、感染性损伤和机械型损伤。其中静脉血流缓慢和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个以上因素综合作用造成深静脉血栓形成。静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性病症，可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其中深静脉血栓形成和肺栓塞是妇产科最常见的严重并发症。浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部红肿热痛，可触及条索状物，全身反响轻，只要改善循环，治愈后极少遗留后遗症。深静脉血栓形成最常见于下肢，起病隐匿，发病时的临床表现常不典型，有时直到血栓累计髂股静脉引起相
6、应病症方被觉察。血栓假设发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显病症，如下肢肿痛、肿胀，并伴有低烧。如血栓累计整个下肢静脉，则病症消退缓慢，导致各种后遗病症，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至局部组织坏疽。一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重的并发症，起病急骤短时间内即可致命。血栓7590来自下肢深静脉，盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现无特异性，起病突然，从一过性气短、胸痛到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压，甚至猝死。由于肺栓塞的发生突然而没有先兆病症与体征，缺乏特异性诊断方法，50以上结局不佳。静脉血栓性疾病的辅助检查包括实验室检查和影像学诊断。实验
7、室检查内容有凝血功能检查，凝血酶原时间PT在血栓形成时可有缩短，但敏感性不高。肺栓塞时D二聚体可以明显增高，如0.5可排除肺栓塞的诊断。影像学检查有血管造影、多普勒血管超声、CT、MRI等。妇产科血栓性疾病的高发原因妇产科常见的严重静脉血栓性疾病有深部静脉血栓形成、肺栓塞和盆腔血栓性静脉炎，肺栓塞已成为妇科术后和孕产妇死亡的重要原因，其主要因素有以下几个方面1、 妇科手术 妇科术后血栓形成的高危因素包括：DVT史、术前盆腔放疗、静脉曲张、恶性肿瘤、踝部水肿、应用避孕药、下肢静脉血瘀滞性改变、肥胖型、年龄40岁、手术时间长和手术范围广。手术中和手术后由于血液成分的变化，常导致患者易于血栓形成，对
8、血液高凝状态的病人尤为不利。肿瘤压迫、妊娠子宫压迫、术中牵拉、压迫，术中术后局麻药会导致外周血管扩张、血流缓慢。手术中过度牵拉血管或手术直接损伤、盆腔及其他部位炎症、药物特别是化疗药物的刺激等，可直接使血管内膜受损，术前术后禁食造成血液浓缩，术后止血药物的应用等，都致使血液粘滞度增加。以上因素相互影响、相互协同，均增加静脉血栓性疾病发生的可能性。2、 妇科肿瘤 肿瘤细胞能释放许多具有促凝活性的物质，最具特征性的是组织因子和癌症促凝物，同时，肿瘤患者体内抗凝物质水平下降，炎性因子作用于白细胞和内皮细胞可进一步增强促凝活性。此外，肿瘤细胞还能促进各种促凝物质的合成，间接激活凝血系统。妇科恶性肿瘤患
9、者，特别是子宫内膜癌患者，多为年老、肥胖者，常伴有高血压、糖尿病、高血脂，并可能有外源性雌、孕激素的应用史，往往伴有血液高凝状态。手术及术后长期卧床不动，使下肢血液循环减慢。妇科肿瘤的大范围手术创面以及盆腔淋巴清扫，均可刺激盆腔静脉，使血管壁受损。上述原因常导致妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病。妊娠相关血栓性疾病静脉血栓形成，无论在开展中国家还是兴旺国家，都是孕产妇死亡的重要原因之一。国外统计妊娠期静脉血栓性疾病的发病率为7.6万至17.2万妊娠数，是非妊娠人群发病的四倍，而在美国和欧洲，大约每10万次分娩中有1.11.5人死于肺栓塞。孕产妇的血小板数比非孕期增多，纤维蛋白生成增多，纤溶活性降低
10、，凝血因子、均上升使妊娠期血液处于高凝状态。另外，妊娠晚期和产褥期的下肢血流缓慢，增大的子宫压迫髂静脉和下腔静脉，造成妊娠期静脉回流障碍。妊娠期雌孕激素的作用，是静脉平滑肌松弛，血流缓慢，都加重血栓形成的风险。妊娠期和产褥期血栓形成的其他高发风险还包括心脏病、糖尿病、吸烟、多胎妊娠、高龄、肥胖、狼疮以及剖腹产术。妇产科激素相关性疾病自20世纪50年代口服避孕药问世以来，发现女性深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗死、冠状动脉栓塞与雌激素的剂量有关。进一步的研究显示，口服避孕药中的雌激素可促进肝脏合成与凝血相关的血清球蛋白，血小板聚集性明显增强，抗凝血酶含量与活性降低，从而增加静脉血栓栓塞的不安全。因此
11、，有不明原因静脉血栓栓塞史、或有与妊娠或外源性雌激素使用相关的静脉血栓栓塞史的女性，除非服用抗凝药物，否则都不建议服用避孕药。在大手术前仍继续服用避孕药者，则应考虑预防性使用肝素。重视静脉血栓性疾病的防治血栓性疾病一旦发生往往导致严重后果，罹患者可以致死或致残。对疾病的认识缺乏，常导致疾病诊断的延误以及选用不适当的治疗。因此，对于血栓栓塞性疾病应该防重于治，如大手术前后使用肝素或低分子肝素可以有效减少甚至防止血栓栓塞的发生。1、 对于静脉血栓性疾病预防意义远大于治疗。重视血栓发生的高危人群，消除疾病的好发因素，积极治疗原发疾病，掌握使用雌孕激素的用药指证，且用药期间加强观察。2、 深静脉血栓早
12、期病症隐匿，要求密切观察病情，重视患者的主诉。注意静脉血栓出现的时间对预防非常重要，50的静脉血栓出现在术后24内75在术后3天内。一旦疑心静脉血栓形成，应立即做双下肢彩色多普勒检查或静脉逆行造影以确诊栓塞及位置，给予相应治疗。3、 严格掌握手术指证，对高危患者应减少手术时间、缩小手术范围。术前补充液体，防止血液浓缩，术中操作轻柔，减少对血管的刺激，术后予以双下肢按摩，鼓励患者早下床活动，防止腹胀，保持大小便通畅，降低刺激性药物的浓度，防止药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深静脉血栓形成。4、 有高危因素的患者术前使用抗凝剂。小剂量皮下注射肝素使所有预防措施中研究最广泛的，对阿司匹林的预防
13、作用目前评价不一。 深静脉血栓形成的治疗原则是早期发现，早期进展溶栓、抗凝、抗聚等综合性治疗，防止血栓继续开展和脱落，造成肺栓塞。一般的支持治疗包括绝对卧床，抬高患肢，促进静脉回流。抗凝治疗的目的是预防进一步栓塞、血栓聚集和肺栓塞的发生，抗凝剂包括肝素、低分子肝素。溶栓药物以链激酶、尿激酶为常用。抗血小板药物阿司匹林一般作为辅助治疗。血栓性疾病的防治不但是医生的职责，更需要提高公众的认知水平，以及全社会的广泛支持妇科术后肺栓塞的诊断与处理妇科手术后肺栓塞的栓子可来自血栓、腹腔镜气栓、恶性肿瘤的瘤栓以及产科的羊水栓塞，最常见的为血栓性栓塞，其中约70的栓子来自下肢及盆腔的深静脉血栓。肺栓塞的主要
14、病理生理改变是栓子阻塞肺动脉后，导致机械性肺毛细血管前动脉压升高，肺血流减少，肺泡通气不良引起低氧血症肺循环阻力增加导致肺动脉高压；右室负荷增加，右室充盈压上升，右室系统扩张，引起急性右心功能衰竭。同时栓赛后通过神经反射、体液因子如组胺、5羟色胺等释放，导致肺动脉痉挛，进一步加重缺氧及肺动脉高压。当肺栓塞位于肺动脉总干或大分支时，血液动力学影响明显，可导致心排出量骤降，右心急剧扩张和急性右心衰竭，导致猝死。诊断与鉴别诊断肺栓塞的病症、体征及一般实验室和辅助检查方法都是非特异的，单独应用某一项诊断方法的临床意义不大，临床综合考虑这些结果，有助于提高早期检出率。临床表现 与受累的肺动脉范围有关，也
15、与患者的根基疾病有关。小范围栓塞可无明显病症。大范围者往往起病急骤，呼吸困难为最常见病症8490，其它包括不同程度的胸闷胸胀、咳嗽，心悸，面色苍白、衰弱、恶心、呕吐、少尿等，严重者出现烦躁不安、神志不清、紫绀、低血压、晕厥、休克甚至猝死。体检肺部听诊有哮鸣音和湿罗音。心前区听诊可有奔马律、阵发性心动过速，P2亢进，响亮收缩期杂音伴震颤，舒张期杂音，房扑或房颤等心律失常。笔者近10年内发生2例急性肺栓塞，均表现为术后下床后突然呼吸困难、窒息感，心率增快，继之晕厥、休克、心跳骤停，虽诊断明确，抢救及时，但均抢救无效死亡，从发病到死亡均不超过1。辅助诊断检查1、 心电图 因急性右心室扩张，常显示电轴显著右偏，极度顺钟向转位，I导联S波深，导联Q波显著和T波倒置。P波高而尖呈肺性P波。可出现房型或室性心律失常，完全性或不完全性右束枝传导阻滞，常见窦性心动过速。但以上均是非特异性。2、 血清学检查 检查外周血D二聚体，在肺栓塞早期就会升高，具有高度的敏感性和阴性预测价值，但特异性和阳性预测价值较低，可作为肺栓塞第一步筛查的指标如500可初步排除肺栓塞可能。3、 超声心动 直接征象：可发现位于主肺动脉及左右肺动脉主干内的附壁血栓。间接征象：右心房、右心室扩大肺动脉扩张，肺动脉压升高，引起不同程度的三尖瓣返流。其优点是无创、快速，可床旁应用。缺点是难以判断肺动脉细小分支，局
