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1、姓别(网名）： _姓名（或网名）：（ ） 年龄：32 电话（方便随时纠正药方）_ 心跳每分钟（必填）60次-一、基本体质 身高：162厘米。 体重51公斤。 一分钟心跳_次（必填）。血压：低压50_高压80（没准数的填高血压低血压正常）-第二、详细说明现有症状或医院检查结果：。 低血压，气血、血虚，颈椎强直，盆腔炎等第三、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）。时常感冒，口渴，喜吃凉食。主要吃了一些 -B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？现在有无气短乏力？ ( 感冒引的，发现有五六年了，现在乏力，容易出汗， )-C、以前得过什么病？做过那些
2、治疗？有无住院史、家族史、手术史？ ( 没有住过院 )-四、详细问诊病情，请将近几天内的情况如实填写，过去较久以前的请在末后特别说明项另外陈述。并附一张舌面照片及本人面部正面照，方便确诊。选择填空，。-（一）寒热情况 （ 2 ）1、1）恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2）畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 3）夏天特别怕冷。4）冬天特别怕冷。5）冬季睡时双足不暖。 6)数日发冷，接着数日发热，如此反复。7）胃到胸以上闷热，胃以下及四肢冷。8)一天中有一阵发冷一阵发热感觉。-2、发热：（ 2 ） 1）体温升高。2）体温不高自觉热感。3）午后或入夜自觉热感。4）发热下午为甚。5）五心烦热。6）夏天特别怕
3、热。7）夏天不怕热。8）高热不退。9）低热持续。-（二）汗出情况 选择回答：（ 1 ） 1）平时宜汗出，活动后尤甚。2）平时不出汗。3）睡时汗出。4）醒后汗出。 5）但头汗出，余处基本无汗。6）手足心汗出。7）半身汗出。8）只脚上汗出。-1、头部：（ 1 ） 1）头正面痛或胀。2）一边或两边太阳穴痛或胀，3）头顶痛或胀，4）整个痛或胀。-2、五官情况：（ 1、5、8、10 、15 ） 1）眼睛干燥。2)流清鼻涕。3）流白浓鼻涕。4）流黄浓鼻涕。5）鼻塞。6）鼻内疼痛。7）牙热肿而痛。8）牙肿痛而麻。9）牙微痛。10）舌头两边微胀痛。11）舌头根可舌面有胀痛。12）舌头有热胀而烦痛。13）耳鸣如
4、铃声。14）耳鸣如风声。15）耳痛。-三、胸部情况：（ 10 ） 1）闷。2）闷热。3）恶心想吐，4）胀痛，5）痛拒按，碰不得。6）痛喜按。7)胸膈下硬实，胃中空松。8）胸内有水声。9）痞满按之痛。10）满闷痞，按之不痛。-五、腹痛疼痛情况：（ 5、 12 ）1、 疼痛的性质：1）胀痛。2）刺痛。3）冷痛。4）灼痛。5）隐痛。6）绞痛。7）重痛。8 ）空痛。9）酸痛。10）固定痛。11）走窜痛。12）胸骨后痛。2。痛的部位：（ 3、5 ） 1）上腹部（左中右）。2）胸膈内痛。3）上腹痛。4）中腹痛。5）下腹痛。6）左肋痛。7）右肋痛。8）双肋痛。9）双肋闷满。-2、四肢疼痛： （ ） 1）胀痛
5、。2）刺痛。3）冷痛。4）灼痛。5）隐痛。6）绞痛。7）重痛。8 ）空痛。9）酸痛。10）固定痛。11）走窜痛。12）腰（左中右双侧）13）四肢关节（注明哪一个）。14）浑身痛-（四）、饮食、口味情况 （ 3、12 ）1、饮食： 1）食欲一般 2）食欲不振 3）食欲较好 4）食欲旺盛 5）喜清稀饮食 6）喜干躁饮食 7）饮食喜甜 8）饮食喜咸 9）饮食喜酸 10）饮食喜辣 11）饮食喜温 热 12）饮食喜冷、凉-2、口味：（ ） 1）口淡乏味 2）口苦晨起口苦。3）夜半口苦。4）全天口苦。 5）口甜 6）口咸。7）口腥。8）口香 9）口臭-3、口渴：（ 3 ） 1）口渴饮水较多、2）口渴但不欲
6、饮水、3）口渴饮水多而不解渴、4）口渴饮 5）水多反而更渴、6）口渴喜冷饮、7）口渴喜热饮。-4、口感： （ 4 ）1）口粘腻、2）口干、3）偶而咽喉干躁、4）咽喉干躁明显、5）夜半时咽干。-六：二便情况 1、大便： （ 1、7 ）1）大便每天一次。2）大便每天二次。3）大便每天二次以上。4）大便二天一次。5）大便三天一次。6）大便4-10天一次。7）大便偏干。8）大便稀溏或完谷不便排解迅速。13）大便排解正常。14）大便排解困难。15）大便排解粘腻、不爽、下坠。16）大便时肛门灼热。-2、小便： （ 2 、7 ）1）小便清淡。2）小便色黄。3）小便不畅。4）喝完水后很快就想小便。5）小便淋漓
7、不尽，刚解完不久又想再解。6）无夜起小便。7）夜起小便一次。8）夜起小便二次。9)夜起小便二次以上。10)小便时涩痛或余沥不尽。-（六）睡眠情况：（ 2、7 ） 1、失眠：1)病人不宜入睡。2)睡后易醒，醒后再难入睡。3)醒后能迅速再次入睡。4)时时惊醒。5)无梦。6)少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。7)多梦（梦寐纷纭）。8)恶梦（有时会从梦中惊醒）。9）有时夜晚如梦游般神志失常，过一会自己清醒。10）一到夜间神志失常胡言乱语。-2、晨醒后：（ 2 ）1)精力充沛。2)早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。-3、嗜睡：（ 2 ）1)困倦易睡。2)白天神疲困倦总想睡觉，无神，朦胧不清醒总有睡不够感觉，
8、又睡不深。3)饭后神疲困倦易睡。 -（七）劳逸、（ 1、3、4、5 ）1、劳逸：选择回答：1)身体消瘦。2)身体肥胖。3)容易疲劳。4)困倦乏力。 5)腰膝酸软。6)动 则气喘（上楼或跑步时）。7)平时不爱活动。8)喜欢坐着或躺着。-2、情志：（ 2 、4、5 ）1)自制力强，遇事理智、冷静。2)自制力差，遇事冲动、易怒。3)性格外 向，乐观开朗。4）性格内向，抑郁、多愁善感。5）爱叹息则舒。-（八）月经、带下情况： 1、月经：（ 4、6、8、11、15 ）1）月经时间每月准时而至。2）月经时间提前（7天左右）。3）月经时间推后（7天左右）。4）月经先后不定。5）月经量正常。6）月经量偏少。7）月经量偏多。8）月经淋漓不尽，断断续续。9）月经颜色淡红。10）
