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1、腹腔镜联合胆道镜迷你微创保胆取石68例报道胡海* 所广军* 黄安华* 王维东* 忻颖*同济大学附属东方医院微创外科【摘要】目的: 探讨联合应用腹腔镜与胆道镜技术行迷你微创保留胆囊治疗胆囊结石的可行性及临床应用价值。方法:总结68例采用迷你微创腹腔镜和胆道镜联合技术保胆手术的临床资料。结果: 手术时间平均65min (45-90mm), 术后只有3例感到脐部戳孔疼痛使用止痛剂。病人当天均可下床，次日进食流质，1-3天出院。无术后出血、胆漏、切口感染及其他并发症。门诊随访1-19个月，尚未见结石复发。结论: 腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石技术是一种安全可行的胆囊结石治疗方法，具有对人体创伤小和美容效
2、果好等优点。【关键词】腹腔镜; 胆道镜; 胆囊取石Laparoscope and choledochoscope in combination for removal of gallbladder stones Hai H, Guang-Jun Suo, An-Hua Huang, et al. Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai, China【Abstr act】Objective To investigate the feasibility and safety of removing gallb
3、ladder stones by laparoscope and choledochoscope in combination. Methods 68 cases of gallstone patients who were treated by removing gallbladder stones using laparoscope and choledochoscope in combination were retrospectively analyzed. Results All the patients experienced successful cholecystolithot
4、omy without any peri-operative complicatons. The operation time was 65 min ( 45-90 min ). Only 3 patients asked for painkiller due to intolerable pain in the umbilicus. Follow-up for 1-19 months, no stone recurrence was found. Conclusions The combination of laparoscope with choledochoscope for chole
5、cystolithotmy is a safe and feasible method of gallbladder stone treatment with merits of less trauma to the patients and good cosmetic result to patients satisfactory. 【Key words】Laparoscope; Choledochoscope; cholecystolithotomy多年来胆囊切除一直被人们尊为治疗胆囊结石的“金标准” 1 。然而基于对胆囊功能认识的深入，人们也不断在挑战这一理论，采用多种方法在去除胆囊结石
6、时尝试保留胆囊功能，包括有口服溶石、中药排石、体外冲击波碎石及胆囊取石等，但多数都因结石高复发率而失败，这也为胆囊切除的盛行提供了佐证。然而随着现代科技的不断发展，内镜技术的进步，促使人们再一次聚焦保胆手术。不多文献的报道结果使我们看到了其潜在的临床价值2，并鼓舞我们探讨更佳的手术术式。以下是我们应用新式术式行保胆手术的资料及经验总结。病人与方法自2007年3月至2008年11月共收治68例胆囊结石病人，其中女55例，男13例，平均年龄47（35-56岁）。经术前B超和口服胆囊造影示胆囊收缩和浓缩功能良好。单枚结石49例，2枚12例，3枚7例。结石平均直径12mm（8-17mm）。全身麻醉，取
7、头高足低左侧斜位。先在脐孔右缘置入内径mm Trocar一个，供外径mm的腹腔镜（度）进出，建立气腹后在电视系统的观察下依次置入个rocar：mm个位于脐孔左缘，供手术器械和胆道镜使用；个mm的分别位于右肋缘下近胆囊底和剑突下，供器械使用。经胆囊底部穿刺吸去胆汁后，在胆囊底部切开10mm，然后插入胆道镜在电视观察下用网篮取石。取出的结石装入套内（有一末端经Trocar露在体外的牵引线与之相连）。观察胆囊内没有结石残留后，用可吸收细线缝合胆囊切口。清洗并洗吸净腹腔内液体后，在脐部将两个5mmTrocar孔之间的皮肤桥和腹白线划开，抓住牵引线拉出结石套。拔除各戳孔并用可吸收细线作皮内缝合。外敷创可
8、贴。见附图。结果手术全部成功，手术时间平均65min (45-90mm)。术后只有3例感到脐部戳孔疼痛使用止痛剂。病人当天均可下床，次日进食流质，1-3天出院。无术后出血、胆漏、切口感染及其他并发症。门诊随访1-19个月，尚未见结石复发。讨论1. 保留胆囊的必要性Langenbuch的“温床学说”使外科医生在行胆囊切除时麻木而自信，其不知100多年前产生的学说由于受当时科技条件的限制，人们的认知有一定的局限性。按辩证唯物主义的观点对事物的认识要采取辩证的观点，任何绝对、片面的结论均不可取。对胆囊的功能的认识同样经历这样的过程，通过长期临床实践人们认识到胆囊是人体重要的消化器官, 除具有浓缩胆汁
9、、排出胆汁参与消化和调节缓冲胆管压力的作用外,还具有重要的免疫功能, 胆囊黏膜能分泌IgA 抗体, 此抗体作为胆道及肠道IgA抗体的主要来源, 对于胆道系统以及大小肠的免疫防御功能发挥重要作用 3 。胆囊切除术后可产生远期的并发症包括：1.消化不良, 腹胀腹泻：胆囊的生理功能在消化吸收中有重要作用，胆囊切除后, 因无法达到与进食同步的胆汁排泄高峰, 故有些患者术后有腹胀腹泻等消化不良的表现。2.十二指肠液胃反流及胃液食管反流：胆囊切除术后胆汁贮备功能丧失, 导致胆汁由歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠的过程, 故反流入胃的机会增多, 使胃和食管黏膜受损而发炎、溃疡、狭窄穿孔及息肉样变
10、等, 给患者带来巨大痛苦。3.有引起结肠癌的潜在因素：胆囊切除术后胆汁酸的肠肝循环加快, 粪中次级胆酸含量增加; 次级胆酸对结肠上皮起细胞毒作用, 致肠上皮细胞不典型增生, 导致大肠癌的患病率增高。4.胆管损伤：腹腔镜胆囊切除术引起的胆管损伤明显多于开腹胆囊切除术, 其发生率为0 1%或2%主要由于局部炎症水肿、组织增厚广泛粘连导致胆囊三角解剖不清所致。5.胆囊切除术后综合征：指患者在术后早期或几个月, 甚至几年后出现右上腹绞痛、饱胀不适、恶心呕吐、胆道感染等临床症状, 发生率约为10% 30% 4 。2. 保留胆囊的可行性老式胆囊造瘘取石术因有较高的复发率而使临床医师对保胆手术心有余悸。随着
11、内镜诊治技术的发展, 结石容易复发的原因终于被揭示，老式胆囊造瘘取石术中术者不能直视胆囊内部真实情况, 是盲目取石。取石过程中又盲目使用钳子夹, 刮匙刮, 难免将结石夹碎, 遗漏碎屑; 而其判断结石取净标准是靠手去触摸, 不是通过直视, 难免将结石残留; 待到细碎结石慢慢长大,即误认为结石复发, 实为医生“术中遗漏”和“残留”所致 2 。现代内镜技术的发展使保胆取石能在直视下操作,避免了结石残留和损伤胆囊黏膜, 克服上述缺点，使得保胆变的可行。另外对1520例保胆手术病人随访，术后5年胆囊结石复发率为2% 6%, 10 年后复发率为2% 7%,远远低于人们想像的80% 5 。目前有关结石复发的
12、长期打样本随访资料不多，我们所用方法的随访时间也太短，所以无法对复发的规律已经如何防止复发的问题作出判断，本文只是一个技术性的探讨。3.本术式的优点及技术要点早期保胆取石术经历了胆囊造瘘取石术、经皮胆道镜碎石清除术( PCCL ) 和纤维胆道镜保胆取石术3个阶段。这些术式均需将胆囊拖出腹壁操作，在腹壁留下至少2.5厘米的创口 6 。近期有应用腹腔镜联合胆道镜行保胆手术的报道 3, 7 。但在保胆同时，兼顾减少创伤方面仍显不足。 本法具有以下优点：（1）无术前胆囊定位之必要，减少了流程；（2）显露和操作的空间很大；无需考虑胆囊底与有肋缘的空间关系，操作中也不用对胆囊施加较大的张力；（3）仅右侧肋
13、缘下2mm Trocar 穿过肌肉层，其余三个均能不穿过，所以术后疼痛非常能轻。（4）完全腹腔内操作，不需将胆囊底拖出腹壁，因此在同样取得保胆目的前提下，充分满足美观微创要求，达到我们以往报道的迷你、隐形胆囊切除术术式的美学效果。对于初学者来说，本法的技术难点有三：一是安全地建立气腹，这对于没有经过腹腔镜技术训练的医生来说有一定的困难；二是胆囊底的切开与缝闭，这方面的要求更高，如果不熟练，则容易引起术中出血、术后胆汁漏等并发症；三是胆囊结石的取出，由于胆道镜需经脐部插入，其操作与直接从肋缘下切口插入的操作有较大的差别，我们感到难度大一些。我们觉得经脐胆囊取石是保胆取石在方法上的改进，是微创技术
14、应用的推广，对于部分胆囊功能良好又有强烈保胆意愿的患者，不失为一种人性化的治疗手段。一方面这一方法的最终应用前景取决于胆囊成因研究进展，另一方面，保胆治疗过程中发现的问题也将对胆石成因的研究提供十分有价值的信息反馈。因此微创时代保胆治疗研究正处起步，值得深入探索。参考文献 1 冉瑞图, 王训颖. 胆道疾病外科治疗的发展A . 黄志强. 当代胆道外科学M . 上海:上海科学技术文献出版社, 1998. 5 - 8. 2 陈波, 王可新. 纤维胆道镜保胆取石术 J . 中华普通外科杂志, 2007 , 16( 2 ): 167 - 169. 3 卢海，武薛平，郑强，等. 腹腔镜、胆道镜联合微创保胆
15、取石术在治疗胆囊结石中的应用价值. 现代消化及介入诊疗，2008，13( 2 ): 87 - 89. 4 张宝善. 关于胆囊结石治疗的争论与Langenbuch理论商榷. 中国医刊2007年第42卷第52007 , 42( 5 ): 2 - 5. 5 张宝善. 内镜技术在胆道外科中的应用 J . 中国医师进修杂志, 2006, 29 (4) 87 - 89. 6 郑永强,张光全,廖忠,等. 内镜微创保胆取石术临床分析.四川医学, 2008, 29 (6) 710 -711. 7 纪红宇,朱宏,刘艳芳. 腹腔镜胆道镜联合行保留胆囊手术的临床应用.腹腔镜外科杂志，2006, 11 (3) 258 -259.
