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1、.医务人员病历书写规范知晓情况调查表 调查者： 检查时间： 年 月 日标准内容姓名知晓程度姓名知晓程度姓名知晓程度姓名知晓程度姓名知晓程度知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应
2、当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。门诊急诊病历书写就诊时间应当
3、具体到分钟。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。既往
4、史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。具体内容患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。具体内容首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录
5、,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转出记录由转出科室医师在患者转出科室
6、前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、
7、医师签名等。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注取消字样并签名。首页中入院诊断是指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。抢救成功次数：如果病人有数次抢救,最后一次强就失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次抢救为抢救失败。调查表记录录入说明：1、知晓被检查人员了解全部内容；2、部分知晓被检查人员仅了解内容70%；3、不知晓被检查人员完全不了解被检查内容；在相应栏内打表示。 /
