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1、日常病程记录【精选文档】嘉林医科大学附属仁合医院日 常 病 程 记 录 姓名： 李光辉 科别： 胸外 床号： 3 住院号:0002327657920160407 15：00 刘晓宇住院医师查房纪录引流量:200患者术中有过一次房颤，应该24小时监测心律。患者术前高血压，现在血压偏低，需要引起重视.化验结果回报：心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规,生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示：各心腔大小及各瓣膜结构正常,室间隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11。5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。处置:故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。经治医师签字/
2、记录者签字：201604-07 06:10 刘长河副主任医师巡视病人患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛,伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗,恶心，呕吐1次,呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。查体：血压：170/105mmHg，一般状态尚可,痛苦面容,双肺呼吸音清,心率：82次/分，律齐,未闻及杂音，腹软,双下肢无浮肿。辅助检查：立即做心电图示:窦性心律，、avF导联,V7V9导联ST段水平型向上抬高0。1mv。处置：急查心肌酶，肌钙蛋白，并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg 临时静点,并嘱患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解
3、。值班医生: 巡视病人医师签字/记录者签字：201604-07 09：00 刘晓宇住院医师查房纪录心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：肌酸激酶：270U/L,其余均正常。处置：请全科会诊。主持人:心内科主任:于波主任医师综合意见:该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电图示:窦性心律，、avF导联,V7-V9导联ST段水平型向上抬高0。1mv;肌酸激酶：270U/L，根据以上的症状及
4、化验结果，认为该患出现了急性心肌梗死，从出现症状到目前为止不到6小时，并且目前仍有心前区疼痛,所以最积极，有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗。应先向患者及其家属交代清楚.20160408 09：30 医患沟通记录沟通内容:向患者以及家属交代,患者入院时根据她的症状和检查结果，诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛,高血压病3级,极高危组，但患者在今晨排便后出现了持续，剧烈的心前区疼痛，根据其随后的一些化验结果，又请了全科会诊后,先可诊断其为,冠心病，急性心肌梗死，目前对于次此患者来说，最重要的是应该尽早使冠脉再通,比较积极的办法有溶栓和介入治疗，并将两种方法的利弊详细的交代清楚。患者与家属商量后，
5、决定进行介入治疗.患者家属签字（与患者关系)：经治医师签字/记录者签字:2016-0408 术 前 小 结 一般情况：患者以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分,律齐,未闻及杂音，腹软,双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0。1mv,T波倒置；术前诊断：冠心病 不稳定型心狡痛高血压病3级 极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，既往高血压病
6、病史15年，最高可达190/110mmHg,不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。嘉林医科大学附属仁合医院日 常 病 程 记 录 姓名： 李光辉 科别: 胸外 床号: 3 住院号：000232765792、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清,心率:78次/分,律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、辅助检查：心电图示：窦性心律,、avF导联及V1-V5导联ST段水平型下移0。1mv，T波倒置。手术指征：1、主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院。2、今日排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后
7、背部放散痛,伴大汗，恶心,呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。3、肌酸激酶：270U/L,其余均正常.4、心电图示：窦性心律，、avF导联，V7-V9导联ST段水平型向上抬高0。1mv。拟施手术:急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术拟施麻醉：局部麻醉术前准备：1、已完善相关辅助检查，血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相关化验阴性。2、患者及家属已签定手术同意书.术中可能出现的意外或并发症已向患者及其家属交待清楚具体内手术同意书。术前准备完善.3、全科及医疗组内内已进行术前病例讨论,认为病人为PCI诊治适应症，同意提请手术.术中
8、、术后可能发生的问题：该患在术中、术后可能出现冠状动脉内血栓脱落,引起各部位的栓塞。预防措施：应在术前给予足够量的抗凝、抗血小板药物 以上内容已向患者及家属交待清楚，患者及家属表示同意,并在手术预定书上签字经治医师签字/记录者签字：2016-0408 11:00 术 后 记 录手术时间：2016 年04月06日术中诊断：胸腺瘤 麻醉方式：局部麻醉手术方式：经股动脉介入治疗手术简要经过：今日患者平卧于手术台，局部麻醉,成功穿刺右侧股动脉，造影后发现该患右冠状动脉近段完全闭塞,其余血管有弥漫斑块，应用球囊在斑块处连续扩张两次,并置入支架一枚,植入支架后，远端血流恢复,撤出导丝，术区加压包扎，手术结
9、束。患者术中及术后均无不适主诉术后处理措施：1、患者右侧股动脉术区加压包扎2、术后将患者拜阿司匹林增至300mg，波立维增至300mg3、术后常规护理,常规消炎，心电监测,复查心电图。4、密切观察患者病情变化。术后应当特别注意观察的事项：1、观察术区有无渗血，出血.2、观察患者是否还有胸痛，胸闷症状。3、经常复查心电图，观察心电变化。4、经常复查心肌酶学，观察酶学变化。2016-04-07 刘晓宇住院医师查房记录患者今日由术中返回，无不适主诉,查体：血压：135/80mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐,未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿,术区无渗血及出血，敷料整齐。处置：
10、给予患者心电检查,心电监护,术区常规护理，并给予预防性消炎;密切观察患者病情变化.经治住院医师签字/记录者签字*主任医师查房记录术后第1天嘉林医科大学附属仁合医院日 常 病 程 记 录 姓名: 马皓 科别: 胸外 床号： 3 住院号：000232765792016年04月07日 7：00体温37度2，血压100/60，引流量200患者今日无不适主述，且胸痛,胸闷症状明显缓解，查体:血压：140/90mmHg,一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率:70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软,双下肢无浮肿,术区无出血及渗血。（如果没有补充病史及体征可以不写此项内容)临床确定诊断:冠心病 急性心肌梗死 高血压病
11、3级 极高危组高血压型心脏病诊断依据:1、患者，女，56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，入院后第2天排便后突然出现持续,剧烈心前区疼痛,静点硝酸甘油症状缓解不明显，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg,不规律服用药物，血压控制不理想;。吸烟史25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日45两白酒2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清,心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软,双下肢无浮肿3、辅助检查：心电图示：窦性心律,、avF导联及V1V5导联ST段水平型下移0。1mv，T波倒置。鉴别诊断：1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈,持续不缓解，常伴
12、血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后,而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转,心电图无特异性改变，心肌酶学不升高。分 析：该患者目前诊断很明确,诊断为冠心病，急性心肌梗死,在急诊行介入治疗后,患者现在胸痛，胸闷症状明显缓解，且术后应用硝酸酯类，抗凝，抗血小板等药物,目前效果很显著，患者状态平稳,故治疗可继续同前.处置：1、及时复查心电图和心肌酶，肌钙蛋白。2、其余治疗暂同前。3、密切观察患者病情变化.查房医师签字/记录者签字入院情况：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感
13、，伴出汗、恶心，疼痛持续约5分钟,休息后缓解，未予重视入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟,含服硝酸甘油后1-2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心,为求进一步诊治来我院.既往高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；.吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日45两白酒。查体：一般状态良好,口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐,未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示:窦性心律，、avF导联及V1-V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。入院诊断:冠心病 不稳定型心绞痛高血压病3级
14、 极高危组诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠，抗凝,抗血小板,稳定冠脉粥样斑块，控制血压为主，入院第2天,患者突然出现持续,剧烈的心前区疼痛，经过全科会诊，以及向患者及其家属交代患者病情和治疗计划后,患者进行了急诊的PCI术，并在右侧冠状动脉植入支架1枚，术后患者症状好转，术区愈合情况良好,并继续扩冠,控制血压,并遵照术者意见,加大抗凝，抗血小板的力度。目前情况：患者目前无不适主诉，无胸痛，胸闷症状发作，查体：血压：130/80mmHg，一般状态尚可,双肺呼吸音清，心率：72次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。目前诊断:冠心病 急性心肌梗死高血压病3级 极高危组经治医师签字/交班记录者签字：
