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1、一讲义：适应证：适用于心跳呼吸骤停、以及呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等需要机械通气、急救复苏的患者或需要麻醉的患者。禁忌症：喉头水肿，喉粘膜下水肿的病人。【用物准备】喉镜、气管导管（根据病人选择不同型号）、导管芯、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布、注射器（10毫升）、吸引器。操作步骤：1.患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续进入，即可见到会厌，把喉镜向上提起，不得以牙齿当支点，并挑起会厌，充分暴露声门。3.右手持气管导管，对准声门，插入35cm（气
2、囊越过声门即可）。如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气57m1。（大概估算导管刻度 距离门齿距离 男 23cm 女 21cm 少儿 年龄/2 +12 cm；检查导管是否在适当位置 ：压迫肺脏 导管口有气流；能呼吸的导管内壁有气雾；用听诊器肺部听诊，双侧闻及呼吸音;血氧饱和度升高）。4.连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接呼吸机及氧气。注意事项：1.气管导管插入过探，易进入右侧支气管，而造成左侧肺不张，左侧呼吸音消失；插入过浅易脱落或导管气囊压迫声门引起水肿。2.使用简易呼吸气囊成人通气量500600m1次，呼吸
3、机815mlkg次，1216次分。3.气管导管内如有分泌物应及时吸出。4.气管导管气囊采用低容量充气，气囊的压力一定要保持在25cmH2O以下。留置气管导管一般不超过48小时。5.心肺脑复苏术中通过气管内给药方法应将肾上腺素、阿托品等药物稀释至10m1，用导尿管或一次性输液器塑料管连接注射器，将其远端通过气管导管送至气管分叉处（体表投影即胸骨角处）注入，然后加压呼吸，以促使药物在肺内扩散、吸收。并发症 ：1.早期并发症 因直接喉镜使用不当，导致口、舌、咽、喉部损伤、牙齿破损、松动或脱落。气管插管过深，插入一侧支气管或食管，甚至因暴力导致食管穿孔。 2.留置导管的并发症 高压低容气囊引起会厌、声
4、带、喉和气管粘膜明显充血、水肿、炎症，乃至溃疡、出血和肉芽组织增生等改变。 二讲义：成人气管插管(经口)操作流程 一 插管适应证气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：(一)开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者。(二)需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人。(三)头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。(四)气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。(五)此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。 二
5、插管方法(一)静脉诱导插管法：常用药有25硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。(二)清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。 三 插管步骤插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用；特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管，插管须在麻醉条件下按步骤作。 (一)摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 (二)加压去氮给氧：使用简易呼吸器面
6、罩加压给氧，2次交予助手给病人吸100%纯氧23分钟，使血氧饱和度保持在95以上，插管时暂停通气。 (三)准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。(四)准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。 (五)准备牙垫、固定胶布和听诊器。(六)暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会
7、厌，镜片可在会厌和舌根之问，挑起会厌，暴露声门。(七)插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。(八)确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。 (九)固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布
8、以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。四 插管注意事项(一)插管操作中必须轻轻柔。(二)选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。(三)导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。(四)套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。(五)放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。三讲义：气 管 插 管 操 作 流 程（经口明视下插管法） 只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通
9、；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。 根据CPR2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症1、各种全麻手术；2
10、、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点（一）优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。（二）缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留
11、期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法： 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导五、有关的解剖学知识1、喉 头 喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会
12、厌盖住气管入口防止呛水。（2）声门裂 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。2、气 管 相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后
13、易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。3、左右支气管 右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧，头低位 （直角）咽轴线 头部抬高（抵消） （锐角）喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。5、气管插管的解剖标志：门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）六、气管插管的必备器械（一）喉镜 1、弯型喉镜： 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌； 2、直型喉镜： 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌
14、，因此现已淘汰。 （二）气管导管：Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成七、经口明视下的插管方法与步骤（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往
