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1、 大学附属精神病医院教案课程名称精神科病史采集和病历书写教研室精神病学教师郭中孟职称主任医师授课时间年 月 日至 年 月 日大学附属精神病医院科教科说 明一、教案根本容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学容与方法以与时间安排，即教学详细容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述局部的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室科室主任意见、教学实施情况与分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要
2、求。3、突出重点，明确难点。4、图表规、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。大学附属精神病医院教案课程名称精神病学授课题目精神科病史采集和病历书写教师郭中孟职称主任医师所属科室科教科教研室精神病学教学层次研究生 本科生专科 成教本科 专科学时2学时授课对象系专业 年级 班 组住院医师授课时间 年 月 日 至 年 月 日主要容： 一、精神科病史采集一目的二病史提供者三主要步骤四根本容五采集病史时的考前须知二、精神科病历书写一精神科病历书写要求二精神科病历举例目的与要求：1、掌握精神科病史采集应遵循的原那么和根本容；2、掌握精神科病历书写要求。重点与难点：1、 精神科病史采集的技巧2
3、、 精神科病历书写规媒体与教具：多媒体第 页 总 页 首页大学附属精神病医院教案教 学 容 与 方 法时间分配第一节 精神科病史采集一目的二病史提供者三主要步骤四根本容五采集病史时的考前须知附：模拟病史采集第二节精神科病历书写一精神科病历书写要求二精神科病历举例讨论：提问、答疑40分钟20分钟20分钟10分钟第 页 总 页 续页大学附属精神病医院教案课堂设问：1精神科病史采集包括哪些主要容？2精神科病史采集过程中需注意哪些问题？3如何写好精神科病历?课堂教学小结：病史采集和病历书写是做好精神科医师的根本功，其前提是要学好精神科根底理论病症学、精神现状检查，并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。
4、复习思考题与作业题：1精神科病史采集必须遵循哪些原那么?2精神科病史采集包括哪些容？3如何写好精神科病历？教材与参考书：1、渔邨主编精神病学第5版，2009；2、Oxford Textbook of Psychiatry4th，2001；3、江开达主编精神病学高级教程2009教研室科室主 任意 见 教研室科室主任签章： 年 月 日教学实施情况与分析此项容在课程完毕后填写：第 页 总 页 尾页大学附属精神病医院讲稿精神科病史采集一、 目的1. 了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。2. 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。3. 病史资料的可靠性。4. 处理家庭的疑
5、问和顾虑，建立良好的医患关系。二、 病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国执业医师法规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等根本伦理原那么。1、精神科病史采集必经遵循的几条原那么：（1） 除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否那么应尽可能让患者自己提供病史。（2） 对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。（3） 对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史如家在外地的学生，在校发病，那么可以先向有关知情人了解病史，但应将病史与了解过程随后告知法定监护人或近
6、亲属。2、法定监护人按照民法规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、教师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点：1面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。2当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。3与知情人交谈时只谈和病情有关的容，不可以将患者的私人情况随便播散。4患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校教师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤
7、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需穿插和反复进展，才能得到满意的结果。主要过程如下：1. 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。2. 分析和整理：以 专业知识为根底，对取得的材料进展分析、判断和综合，摒弃无临床意义的容“去伪存真，最终形成有条理的病史材料。3. 病史的记录：病史记录是在前两个环节后进展，是实在有条理的分析整理后进展的。文字描述应准确清晰并应表达出诊断和鉴别诊断思路。四、根本容一一般资料患者的、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况、与患者关系
8、、联系等、病史的可靠性评价。二代主诉对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。三现病史1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以与本次发病与这些因素存在联系等。2、早期病症：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习与工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。3、病症的发生、开展与演变：按发生的时间次序从首发病症开场描述各种病症的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间
9、、相互联系和造成后果等方面。4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反响与病症的发作/缓解形式等。5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。四既往史包括一般安康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史如有直接关系，那么应纳入现病史。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。五个人史精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以与人格特点。1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况应包括开场认人、开场
10、说话、开场走路等的时间，成长环境如是否长期与父母别离，与父母关系、家庭气氛等，幼儿园经历等。2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与教师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以与最终学历等。3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或。4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。5、月经、生育史。6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤与患者对此的反响方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。六家族史了解患者主要家庭成员的构成、关
11、系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以与犯罪者。家庭成员中有无近亲婚配与其他遗传性疾病。五、采集病史时考前须知医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：1. 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。2. 强调精神异常，无视躯
12、体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被无视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问与有无发热等躯体情况。3. 提供阳性病症多，而无视了早期病症和不太明显的阴性病症。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性病症显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期病症和阴性病症却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。4. 提供情绪和行为的异常多，无视患者思维和心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。5. 病史采集中还有其他一些需要注意的问题：1病史收集方式除口头询问外，也要收集患者
13、在发病前后的有关书写材料如信件、作品，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以与情感体验等。2采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。3住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历与转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能围重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整局部。4要掌握比拟全面的情况，防止先入为主等的片面性。5要注意精神科知识与其他临床各科知识的穿插，防止因其他各科知识的缺乏导致诊断错误。精神科病历书写一、精神科病历书写要求参阅一般病历容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目 应记录病史供应者、与患者的关系、对病史了解程度与估计病史资料的可靠程度等。2.主诉 可根据转院病历摘要介绍容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要病症表现与病期。3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床病症表现与病情演变情况等。按照病症发生先后，依次描述。病症波
