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1、慢性肾病病中NT-prooBNPP对急性性心衰的的诊断心血管病病是当今今世界上上威胁人人类最严严重的疾疾病之一一。在工工业化国国家里，约约40%的死亡亡由心血血管病所所引起；在我国国，心血血管病也也正在成成为威胁胁人民健健康的头头号“杀手”。心血血管病在在出现明明显临床床症状前前的数十十年中可可以没有有显著的的表现，而而随着动动脉粥样样硬化的的发展逐逐步表现现出不稳稳定型心心绞痛、心肌梗梗死等一一系列严严重的症症状。人人们一直直希望找找到一些些客观的的指标检检测来对对急性冠冠脉综合合征、心心衰、肺肺栓塞等等心血管管疾病及及早诊断断、风险险评估、治疗监监测。近近十年来来肌钙蛋蛋白、BB型利钠钠肽
2、等心心脏标志志物在临临床中得得到广泛泛深入的的研究和和应用，新新的心脏脏标志物物相继被被发现。心脏标标志物的的临床研研究与应应用极大大促进了了心血管管疾病诊诊治水平平的提高高。同时，心心血管疾疾病是慢慢性肾脏脏病患者者致死、致残的的首位原原因。据据中华肾肾脏病学学会透析析移植登登记报告告和侯凡凡凡等的的调查，我我国透析析患者约约51死于心心、脑血血管疾病病，慢性性肾脏病病患者冠冠状动脉脉疾病(CADD)的患患病率为为165，左左心室肥肥厚(LLVH)为588.5，充血血性心力力衰竭(CHFF)277.7%。近年年由于透透析疗法法的普及及，我国国透析患患者数正正以每年年1 11的速速度递增增，透
3、析析患者的的生存时时间也逐逐年延长长，慢性性肾脏患患者心血血管疾病病的防治治已刻不不容缓。调查结结果证实实，在慢慢性肾脏脏病早期期已存在在促进心心血管疾疾病发生生、发展展的危险险因素，处处于第223期轻轻度肾功功能减退退的患者者，左心心室肥厚厚和CHHF的患患病率显显然已十十分惊人人，高达达41.2的的轻度肾肾功能减减退患者者合并LLVH，113.88有充充血性心心衰的临临床证据据。GFFR每降降低100mlminn1.73mm ，心心血管疾疾病的危危险性增增加5，慢性性肾脏病病患者心心血管疾疾病的发发生可能能比以往往认识的的更早，早早期评价价心脏功功能对患患者治疗疗及改善善预后非非常重要要，
4、心肌肌标志物物的应用用将为肾肾脏病患患者的心心血管病病诊断提提供帮助助。美国国食品药药品管理理局( FDAA)已经经批准通通过cTTnT作作为ESSRD患患者对于于所有原原因所致致死亡的的危险分分层的生生物标志志物。一、心肌肌肌钙蛋蛋白心肌损损伤的灵灵敏生物物标志物物急性缺血血性心脏脏病近年年来在我我国有明明显增加加增加的的趋势，典典型的病病例可以以根据病病史、症症状及心心电图的的特殊改改变进行行诊断。大量的的临床实实践发现现，约有有25的急性性心肌梗梗死（AAMI）患患者发病病早期没没有典型型的临床床症状；约500左右的的AMII患者缺缺乏ECCG的特特异性改改变。在在这种情情况下心心肌损伤
5、伤标志物物的检测测在诊断断AMII时就尤尤为重要要。七十年代代至九十十年代初初，最常常用的心心肌损伤伤标志物物是“心肌酶酶谱”，但敏敏感性和和特异性性不能满满足临床床需求，特特别是所所有的酶酶学指标标均不能能有效诊诊断“微小心心肌损伤伤（MMMD）。九十年年代CKK-MBB质量的的检测，确确定了这这一指标标在AMMI中不不可替代代的作用用。九十十年代以以后，发发现了一一些早期期诊特断断的标志志物和特特异性、敏感度度都较佳佳的标志志物，专专家们提提出了急急性冠状状动脉综综合征（AACS）的的概念。ACSS是指动动脉粥样样斑块形形成，致致冠状动动脉狭窄窄、阻塞塞，引起起心肌缺缺血以及及梗死的的病理
6、现现象。临临床表现现可以症症状不明明显，或或为不稳稳定性心心绞痛，或或为AMMI，甚甚至心律律失常导导致死亡亡。心肌肌标志物物检测在在诊断AACS中中起着极极其重要要的作用用。肌红红蛋白目目前是AACS时时最早升升高的标标志物，心心肌肌钙钙蛋白是是ACSS的确诊诊标志物物。、心肌肌肌钙蛋白白的临床床应用心肌肌钙钙蛋白（ccTn）由由心肌肌肌钙蛋白白T(ccTnTT)、心心肌肌钙钙蛋白II（cTTnI）和和肌钙蛋蛋白C三三种不同同基因的的亚基组组成，用用于ACCS实验验室诊断断的是ccTnTT和cTTnI。cTnn被认为为是目前前ACSS诊断最最特异的的生化标标志物，它它具有出出现早、诊断窗窗宽
7、、增增高幅度度大等优优点，对对于冠状状动脉疾疾病患者者，即便便ECGG或其他他检查阴阴性，只只要cTTn增高高，应视视为高度度危险性性：1、 早期诊断断AMII最好的的标志物物 AAMI发发病后336小小时升高高，1001220小时时内敏感感度1000。相比STT 段抬抬高型心心肌梗死死（STTEMII），心心肌肌钙钙蛋白对对非STT段抬高高型心肌肌梗死（NSTEMI）的诊断更有价值。在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则中，心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的主要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白的水平高于参考值（正常人群）的第99 百分位点值，并有心肌缺血的表现（
8、症状、ECG 的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。2、 对UAPP的诊断断 UUAP患患者常有有MMDD发生，但但又达不不到AMMI的诊诊断标准准，经治治疗后约约2/33以上转转阴，说说明心肌肌细胞是是一过性性损伤或或微小损损伤，与与AMII有本质质区别。根据新新的ACCS诊断断标准，伴伴有缺血血症状和和缺血不不适的AACS患患者通过过检测ccTnTT T有有无升高高可以进进行不同同的疾病病分级：ACSS患者ccTnTT的升高高可帮助助诊断NNSTEEMI（非非ST段段抬高心心梗） ，而正正常的TTropponiin TT的数值值可帮助助诊断不不稳定型型心绞痛痛。最低检测阈值: 3ng
9、/L世界卫生组织AMI 诊断值: 100 ng/L胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI 参考值: 14 ng/LTroponin3、 评估梗塞塞面积 cTnn后期峰峰值与梗梗塞面积积相关，ccTn累累积释放放量与心心功能受受损程度度呈正比比。4、 围手术期期心肌受受损程度度的评估估 由由于其他他心肌标标志物的的心肌特特异性不不如cTTn，故故cTnn被用来来评估围围手术期期心肌受受损程度度。5、 cTnTT用于透透析病人人心血管管事件的的预测 cTnnT增高高提示病病人预后后不良，冠冠状动脉脉粥样硬硬化性心心脏病或或猝死的的可能加加大。ccTn水水因透析析柱吸附附而灵敏敏度
10、不够够。美国临床床生化科科学院检检验医学学实践指指南急性冠冠状动脉脉综合征征的临床床特征和和生物标标志物的的应用指指出：11.表现现ACSS症状的的所有患患者均应应进行心心肌坏死死生物标标志物的的检测。2.生生物标志志物的测测定结果果必须与与病史及及心电图图等临床床信息相相结合,判断其其升高是是由于心心肌坏死死还是其其他原因因造成33. 心心肌肌钙钙蛋白是是诊断MMI的首首选标志志物,在在无法测测定心肌肌肌钙蛋蛋白时, CKK-MBB质量也也是可以以被接受受的替代代标志物物，（CCK-MMB质量量测定具具有更优优的分析析和诊断断效用,明显优优于活性性测定），总总CK、CK-MB活活性、天天门冬
11、氨氨酸氨基基转移酶酶(ASST) 、羟丁酸酸脱氢酶酶和/或或乳酸脱脱氢酶不不再被用用为M I诊断断的标志志物。44.如果果患者就就诊时已已经出现现具有诊诊断价值值的ECCG改变变，不需需要等待待心脏标标志物的的测定结结果，可可立即开开始治疗疗。、心肌肌肌钙蛋白白应用的的注意事事项1、根据据动力学学表现,心肌肌肌钙蛋白白浓度的的瞬时性性升高通通常不支支持心肌肌坏死的的过早期期(13 hh)检测测,这些标标志物直直至M I发作作的6 h或以以上才会会达到最最佳的灵灵敏度。准确判判定症状状发作的的时间有有赖于患患者的主主诉,然而这这在临床床上非常常困难。因此对对于大部部分患者者,应在入入院即刻刻及入
12、院院69 hh后(除非能能够确定定症状发发作时间间)采血以以提供充充分的MM I诊诊断敏感感性。对对于首次次肌钙蛋蛋白阴性性而又中中度或高高度怀疑疑ACSS的患者者,或缺血血症状再再发的患患者,应考虑虑在12224 h后重重复测定定。对于于无STT段抬高高的患者者,这种在在症状出出现8 h时连连续测定定能够将将心肌损损伤患者者的诊出出比例由由49%提高到到68% ,大大大提高高了危险险评估的的准确性性。2、心肌肌肌钙蛋蛋白浓度度升高定定义为浓浓度超过过参考人人群的第第99百分分位数，高高于此界界值的AACS患患者可认认为有心心肌损伤伤和高风风险性。同样, CKKMB的诊诊断界值值定义为为性别特
13、特异参考考人群的的第999百分位位数。CCKMB的组组织特异异性低于于心肌肌肌钙蛋白白,因此推推荐在大大多数情情况下连连续两次次CK-MB浓浓度超过过诊断界界值被认认为是心心肌坏死死较充分分的生化化证据。总CKK不推荐荐用作MM I的的诊断，然然而在只只能测定定总CKK而无法法测定心心肌肌钙钙蛋白或或CK-MB(质量或或活性)时,总CK的诊诊断界值值推荐为为特异参参考人群群上限的的2倍以上上。3、从第第一个商商业化ccTn检检测试剂剂推出至至今,还没有有基础和和临床研研究显示示cTnn可以从从心脏之之外的其其他组织织中释放放。因此此,发现cTTn浓度度超过参参考人群群第999%百分分位数反反映
14、新近近的心肌肌损伤。但是心心肌肌钙钙蛋白的的组织特特异性不不应与损损伤机制制的特异异性相混混淆(如M II与心肌肌炎) 。cTnnT或cTnn I升升高既不不提示损损伤的缺缺血性病病因也不不与急性性冠脉事事件必然然相关。当心肌肌肌钙蛋蛋白浓度度升高而而又缺乏乏心肌缺缺血的证证据时,应仔细细寻找是是否存在在其他引引起心肌肌损伤的的原因 ,如病病危、化化疗、心心肌炎、胸部钝钝器伤、卒中、肺栓塞塞、败血血症和其其他状况况。4、尽管管心肌坏坏死的生生物标志志物在AAM II确诊中中具有非非常重要要的作用用,但其他他的诊断断方法对对于AMM I的的临床治治疗仍然然是重要要的。尤尤其是心心电图急急性STT
15、段抬高高结合典典型的临临床症状状对于SSTEMM I具具有非常常重要的的阳性预预测值。症状发发作6 h内就就诊的患患者,可能检检测不到到心肌标标志物浓浓度升高高。但是是因为及及时的治治疗同SSTEMM I的的预后密密切相关关,所以患患者应该该尽早治治疗,而不应应等待生生物标志志物的检检测确认认。 5、除除cTnn外,测定高高敏C反应蛋蛋白( hs22CRPP)、B型利钠钠肽(BBNP)或N末端B型利钠钠肽原(NT-p rroBNNP)对对于ACCS患者者进行危危险评估估也是有有帮助的的。6、在临临床应用用之前,心脏标标志物检检测方法法的影响响因素必必须明确确,包括类类风湿因因子、人人抗鼠抗抗体
16、、异异嗜性抗抗体。7、在对对AMII的诊断断方面，cTnT和cTnI的价值相同。cTnT测定试剂是Roche公司专利，只有一家出品该试剂；但有十多个厂家出品cTnI试剂，由于针对cTnI不同抗原决定簇的抗体的识别位点不同，加之cTnI不稳定，故检测血中cTnI的存在形式也不一样，参考范围相差很大，cTnI的标准化是当前急待解决的问题。、参考值值石家庄庄肾病医医院采用用罗氏CC5011电化学学发光仪仪，测定定高敏肌肌钙蛋白白T（cTTnT-hs），上限限（第999百分分位点）为为14 ng/l(ppg/mmL)，心肌梗死肌钙蛋白T的临床阈值为100 ng/l(pg/mL)。cTnT-hs具有有更好的检测灵敏度。
