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1、肠梗阻分类及救治 概述，通俗地讲就是肠道不通畅。 不能顺利通过肠道 )肠梗阻，指肠内容物通过障碍 (这里肠道通常是指小肠（空肠、回肠）和结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状。急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，在急诊室可经常遇到。由于种结肠）；若再发生肠绞窄，死亡率可上升到种原因，死亡率仍较高，约为 5%10% 10%20%。 病因引起肠梗阻的原因可分为机械性和非机械性两大类。易于理解，机械性肠梗阻是指肠道被阻塞， 其原因可由于肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞 3 种情况。细分起来，肠管本身病变可以是先天性的（如闭锁、狭窄、发育不全） 、炎症性（如克罗恩氏病、细菌性和放射性小肠炎）、肿瘤
2、（原发或转移、恶性或良性） 、肠套叠等；肠管外压迫可以是疝（内、外疝）、粘连、先天性条索、 扭转、肿块压迫（如肿瘤、脓肿、血肿、变异血管）；肠内异物阻塞可以是食入异物、胆石、粪石或粪便、钡剂、寄生虫。非机械性肠梗阻一类是神经肌肉紊乱， 包括麻痹性肠梗阻、 肠段神经节缺如（如巨结肠症）；另一类是血管闭塞如动脉或静脉。有趣的是不同的国家和地区及不同年代，不同原因引起的肠梗阻的发生率有差别。总的趋向是嵌顿性外疝引起的相对下降，而继发于腹内粘连则相对上升。疾病分类（一）按梗阻的原因分为：1 机械性肠梗阻2 非机械性肠梗阻（动力性肠梗阻、缺血性 (血运性 )肠梗阻）（二）按肠壁血供情况 (局部病变 )分
3、为：1 单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍；2 绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死；（三）按梗阻发生的部位分为：1小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻；2结肠梗阻：（四）按梗阻程度分：1. 完全性梗阻；2. 不完全性梗阻。（五）按起病缓急分：1 急性肠梗阻2 慢性肠梗阻必须指出，肠梗阻的分类是为了指导临床治疗， 不同类型肠梗阻的治疗原则不同。此外，肠梗阻的类型，可随病理过程的演变而转化，不是固定不变的。)病理生理 ( 疾病危害这些危害主要是肠梗阻引起的具有较高的死亡率。肠梗阻的危害大，病情凶险，全身和局部病理生理改变所导致。 这些病理生理改变主要有： 导致肠膨
4、胀。 肠梗阻发生后，肠腔内因大量气体不能排出而积聚， 1） 肠膨胀：（肠膨胀引起肠腔内压增高，）是病人消化道进入的空气。气体的来源主要（约 70%肠壁变薄，肠壁血循环受到严重障碍。此外，肠腔膨胀时腹压增高，横膈上升， 腹式呼吸减弱，可影响病人的呼吸和循环功能；体液、电解质丧失和酸碱平衡紊乱：正常人每天分泌的唾液、胃液、胆胰） （2，几乎全部被肠管（主要在小肠）吸收，仅液、小肠液及摄入液体约 810L 随粪便排出。肠梗阻时由于频繁呕吐，体液和电解质严重丧失。 临床 100200ml 上出现严重脱水， 低血容量休克。 肾脏也由于灌注量不足，尿少，出现肾功能衰 竭。肠绞窄坏死：梗阻持久时肠壁张力升高
5、，会发生肠壁的血循环障碍。首先 3（）是肠壁静脉回流受阻，肠壁淤血，肠壁通透性增加，有相当量的血浆渗出。继肠 壁动脉血运发生障碍，甚至肠坏死、破裂；感染：肠梗阻时，肠道内细菌迅速过度增殖， 菌群失调。由于肠粘膜屏障 （ 4）严重破坏，肠道内细菌亦可移位到肠外脏器， 导致肠源性感染； 绞窄性肠梗阻产生的毒素来自细菌的产物和坏死组织分解产物。毒素吸收： 5） （ 毒素通过腹膜进入血液， 产生严重毒血症， 甚至中毒性休克。 症状 肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀，无大便和无肛门排气。（一）腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。（二）呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生，然后即进入一段静止期，
6、再发呕吐时间视梗阻部位而定。（三）腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。（四）排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。（五）休克：早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等征象。肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便 (无大便和无肛门排气 )四大症状。（ 1） 腹痛：单纯性机械性肠梗阻因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行， 可见到或扪到肠型， 听到高亢肠鸣音； 如果是不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，疼痛骤然减轻或消失；肠扭转和肠套叠时，因肠系膜过度受牵拉， 疼痛
7、为持续性并阵发性加重； 到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻；当出现肠麻痹后，腹痛转变为持续性胀痛。（ 2） 呕吐：呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻 (主要指十二指肠和空肠近侧 )呕吐出现较早、较频繁，呕吐量较多；低位梗阻呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐量较少，低位梗阻由于细菌繁殖的作用，呕吐物还具有粪臭味。（ 3） 腹胀：梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。 腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；有时梗阻虽完全，但由于肠管贮可导致漏诊、若不注意这一情况， 亦可不出现腹胀；呕叶早而频繁，存功能丧失，闭拌型
8、肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。误诊。停止排气排便：肠梗阻因为肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停）（ 4 止排气排便。但必须注意，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。 因此，即只是在排净之后在这些内容物排净之前， 患者可继续有排气排便， 使完全梗阻，才不再有排气排便。 当然，在不完全性梗阻，排气排便现象不会完全消失。 此外，肠梗阻的临床症状还有水、 电解质和酸碱平衡紊乱， 遇有绞窄性梗阻、 肠早期单纯性肠梗阻病员， 全身情况无明显变化， 后可出现脉 :坏死，可出现休克搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等征象。腹 膜炎和胃肠出血等表现
9、。 体格检查 腹也可有不对称性隆起。肠梗阻病人体格检查时可见患者呈脱水状， 腹部膨隆，扪诊可发现腹部包听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。 部叩诊呈鼓音， 以免尤其应注意各种腹外疝的好发部位， 块或腹膜炎体征。全身检查极为重要， 漏诊由疝引起的肠梗阻。腹部体征：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索少数病员可触及包块。固定压痛和肌紧张，状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气金属音。肠梗阻并发肠坏死、 穿孔时出现腹膜刺激征。 麻痹性肠梗阻时
10、，过水声、则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块， 可能为直肠肿瘤， 极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。辅助检查X 线检查：腹部 X 线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。直立位腹部平片可显示肠拌胀气， 空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈 “鱼骨刺”样，结肠可显示结肠袋， 肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。 小肠完全性梗阻时，结肠将不显示。左侧结肠梗阻，右侧结肠将有充气。低位结肠梗阻时，左半结肠可以有充气。但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在小肠急性梗阻时忌用胃
11、肠钡剂造影的方法，以免加重病情。 水溶性造影剂的安全性要大得多。大家熟悉的 B 超检查虽然简便，但因肠拌胀气，影响诊断的效果，而CT 诊断的准确性优于 B 超，能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液，有时腹部 CT 还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位，为手术提供重要的信息。化验检查：血常规白细胞计数， 血红蛋白、红细胞压积均有增高， 尿比重也增高，值及二氧化碳结合力下降，血钾降低。pH 血诊断以便决定处肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作，必须回答下面几个问题， 治方案：1）明确是否存在肠梗阻。（）了解梗阻是否完全：完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同，后者有（ 2 较充裕的时间作比较深入细
12、致的检查。线片对梗阻部位判断有重要意义，必X3 （）梗阻部位：属高位还是低位。腹部 检查，更有助于确诊梗阻部位。要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部 CT）梗阻的性质：是单纯性或绞窄性。 鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要， 4（。3%13%因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。 但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占天机 3 因临床表现和 X 线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性，所以有主张 械性肠梗阻宜早期手术，但意见尚不一致。）梗阻的病因：肠梗阻最常见原因为粘连， 因此，凡有腹部手术史、腹部外 5（均有发生粘连性肠梗阻的可能；如结核病者有患肠伤史以及腹腔与盆腔炎史者， 结核及结核性腹膜炎所致粘连梗阻之可能； 经
13、常低热、腹痛、大便不规则的病人，发生肠梗阻应想到克罗恩病的可能；腹外疝、肠扭转肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻常见病因。 凡有机械性肠梗阻应常规检查外疝好发部位， 尤其肥胖女性病人注意有无股疝， 曾有肠梗阻病人到手术台上皮肤消毒时，方发现嵌顿的疝块。新生儿肠梗阻多为肠道先天性狭窄或闭锁； 2 岁以下幼儿以肠套叠多见； 儿童则以蛔虫肠梗阻多见。 青壮年饱餐后做剧烈活动以肠扭转常见；老年人以结肠癌或粪便阻塞多见； 腹内复发癌或转移癌伴肠梗阻，大多是癌肿所致； 如有心房纤颤、 心瓣膜病变， 肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻。因此肠梗阻诊断成立，除了对梗阻部位、病因诊断外，必须对病情进行分析，
14、即对梗阻的程度和性质做出诊断， 提出处理对策。 病情诊断包括确定是完全性或部分性、机械性或动力性、 单纯性或绞窄性肠梗阻。 原则上动力性肠梗阻不需手术治疗，机械性完全性肠梗阻需手术治疗，绞窄性肠梗阻更需急诊手术治疗。腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后， X 线检查可以证实临床诊断。治疗原则肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗， 治疗方法的选择根据梗阻的原因、 性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。 不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。肠梗阻的治疗原则：纠正水、电解质、酸碱平衡失调；补充循环
15、血量；降低肠内张力；使用抗生素，防治感染；解除梗阻原因，恢复肠道通畅；手术处理肠绞窄。（一）基础治疗1纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡： 不论采用手术和非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。2胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染， 从而减少毒素的产生3都有一定作用。此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。可分手术治疗和非手术治疗两大类。（二）解除梗阻手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗1 ,适应手术治疗。阻，以及非手术治疗无效的病人对绞窄性肠梗阻经短期术前准备，补足血容量， 应尽早手术。 但若伴有休克， 则而休克又一时需待休克纠正或好转后手术比较安全。有时估计已有肠坏死存在，难以纠正，则一面抗休克，一面
