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1、肠梗阻分类及救治 概述,通俗地讲就是肠道不通畅。 不能顺利通过肠道 )肠梗阻,指肠内容物通过障碍 (这里肠道通常是指小肠(空肠、回肠)和结肠(升结肠、横结肠、降结肠、乙状。急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一,在急诊室可经常遇到。由于种结肠);若再发生肠绞窄,死亡率可上升到种原因,死亡率仍较高,约为 5%10% 10%20%。 病因引起肠梗阻的原因可分为机械性和非机械性两大类。易于理解,机械性肠梗阻是指肠道被阻塞, 其原因可由于肠管本身病变、肠管外压迫和肠管内异物阻塞 3 种情况。细分起来,肠管本身病变可以是先天性的(如闭锁、狭窄、发育不全) 、炎症性(如克罗恩氏病、细菌性和放射性小肠炎)、肿瘤
2、(原发或转移、恶性或良性) 、肠套叠等;肠管外压迫可以是疝(内、外疝)、粘连、先天性条索、 扭转、肿块压迫(如肿瘤、脓肿、血肿、变异血管);肠内异物阻塞可以是食入异物、胆石、粪石或粪便、钡剂、寄生虫。非机械性肠梗阻一类是神经肌肉紊乱, 包括麻痹性肠梗阻、 肠段神经节缺如(如巨结肠症);另一类是血管闭塞如动脉或静脉。有趣的是不同的国家和地区及不同年代,不同原因引起的肠梗阻的发生率有差别。总的趋向是嵌顿性外疝引起的相对下降,而继发于腹内粘连则相对上升。疾病分类(一)按梗阻的原因分为:1 机械性肠梗阻2 非机械性肠梗阻(动力性肠梗阻、缺血性 (血运性 )肠梗阻)(二)按肠壁血供情况 (局部病变 )分
3、为:1 单纯性肠梗阻:仅有肠腔阻塞,而无肠壁血供障碍;2 绞窄性肠梗阻:在肠腔阻塞时,腔壁因血管被绞窄而坏死;(三)按梗阻发生的部位分为:1小肠梗阻:又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻;2结肠梗阻:(四)按梗阻程度分:1. 完全性梗阻;2. 不完全性梗阻。(五)按起病缓急分:1 急性肠梗阻2 慢性肠梗阻必须指出,肠梗阻的分类是为了指导临床治疗, 不同类型肠梗阻的治疗原则不同。此外,肠梗阻的类型,可随病理过程的演变而转化,不是固定不变的。)病理生理 ( 疾病危害这些危害主要是肠梗阻引起的具有较高的死亡率。肠梗阻的危害大,病情凶险,全身和局部病理生理改变所导致。 这些病理生理改变主要有: 导致肠膨
4、胀。 肠梗阻发生后,肠腔内因大量气体不能排出而积聚, 1) 肠膨胀:(肠膨胀引起肠腔内压增高,)是病人消化道进入的空气。气体的来源主要(约 70%肠壁变薄,肠壁血循环受到严重障碍。此外,肠腔膨胀时腹压增高,横膈上升, 腹式呼吸减弱,可影响病人的呼吸和循环功能;体液、电解质丧失和酸碱平衡紊乱:正常人每天分泌的唾液、胃液、胆胰) (2,几乎全部被肠管(主要在小肠)吸收,仅液、小肠液及摄入液体约 810L 随粪便排出。肠梗阻时由于频繁呕吐,体液和电解质严重丧失。 临床 100200ml 上出现严重脱水, 低血容量休克。 肾脏也由于灌注量不足,尿少,出现肾功能衰 竭。肠绞窄坏死:梗阻持久时肠壁张力升高
5、,会发生肠壁的血循环障碍。首先 3()是肠壁静脉回流受阻,肠壁淤血,肠壁通透性增加,有相当量的血浆渗出。继肠 壁动脉血运发生障碍,甚至肠坏死、破裂;感染:肠梗阻时,肠道内细菌迅速过度增殖, 菌群失调。由于肠粘膜屏障 ( 4)严重破坏,肠道内细菌亦可移位到肠外脏器, 导致肠源性感染; 绞窄性肠梗阻产生的毒素来自细菌的产物和坏死组织分解产物。毒素吸收: 5) ( 毒素通过腹膜进入血液, 产生严重毒血症, 甚至中毒性休克。 症状 肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀,无大便和无肛门排气。(一)腹痛:单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。(二)呕吐:呕吐在梗阻后很快即可发生,然后即进入一段静止期,
6、再发呕吐时间视梗阻部位而定。(三)腹胀:腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。(四)排便排气停止:在完全性梗阻发生后排便排气即停止。(五)休克:早期单纯性肠梗阻病员,全身情况无明显变化,后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉等征象。肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便 (无大便和无肛门排气 )四大症状。( 1) 腹痛:单纯性机械性肠梗阻因肠蠕动增强,常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行, 可见到或扪到肠型, 听到高亢肠鸣音; 如果是不完全肠梗阻,当气体通过梗阻后,疼痛骤然减轻或消失;肠扭转和肠套叠时,因肠系膜过度受牵拉, 疼痛
7、为持续性并阵发性加重; 到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力,疼痛的程度和频率都减轻;当出现肠麻痹后,腹痛转变为持续性胀痛。( 2) 呕吐:呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻 (主要指十二指肠和空肠近侧 )呕吐出现较早、较频繁,呕吐量较多;低位梗阻呕吐出现较晚,次数也较少,呕吐量较少,低位梗阻由于细菌繁殖的作用,呕吐物还具有粪臭味。( 3) 腹胀:梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。 腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显;有时梗阻虽完全,但由于肠管贮可导致漏诊、若不注意这一情况, 亦可不出现腹胀;呕叶早而频繁,存功能丧失,闭拌型
8、肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀,有时可在该处扪到扩张的肠管。误诊。停止排气排便:肠梗阻因为肠内容物运送受阻,不能排出体外,故肛门停)( 4 止排气排便。但必须注意,梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。 因此,即只是在排净之后在这些内容物排净之前, 患者可继续有排气排便, 使完全梗阻,才不再有排气排便。 当然,在不完全性梗阻,排气排便现象不会完全消失。 此外,肠梗阻的临床症状还有水、 电解质和酸碱平衡紊乱, 遇有绞窄性梗阻、 肠早期单纯性肠梗阻病员, 全身情况无明显变化, 后可出现脉 :坏死,可出现休克搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉等征象。腹 膜炎和胃肠出血等表现
9、。 体格检查 腹也可有不对称性隆起。肠梗阻病人体格检查时可见患者呈脱水状, 腹部膨隆,扪诊可发现腹部包听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。 部叩诊呈鼓音, 以免尤其应注意各种腹外疝的好发部位, 块或腹膜炎体征。全身检查极为重要, 漏诊由疝引起的肠梗阻。腹部体征:机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀;单纯性肠梗阻肠管膨胀,有轻度压痛。绞窄性肠梗阻,可有蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索少数病员可触及包块。固定压痛和肌紧张,状团块;当腹腔有渗液时,可出现移动性浊音;绞痛发作时,肠鸣音亢进。有气金属音。肠梗阻并发肠坏死、 穿孔时出现腹膜刺激征。 麻痹性肠梗阻时
10、,过水声、则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块, 可能为直肠肿瘤, 极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。辅助检查X 线检查:腹部 X 线平片检查对诊断有帮助,摄片时最好取直立位,如体弱不能直立可取左侧卧位。对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。直立位腹部平片可显示肠拌胀气, 空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈 “鱼骨刺”样,结肠可显示结肠袋, 肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。 小肠完全性梗阻时,结肠将不显示。左侧结肠梗阻,右侧结肠将有充气。低位结肠梗阻时,左半结肠可以有充气。但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在小肠急性梗阻时忌用胃
11、肠钡剂造影的方法,以免加重病情。 水溶性造影剂的安全性要大得多。大家熟悉的 B 超检查虽然简便,但因肠拌胀气,影响诊断的效果,而CT 诊断的准确性优于 B 超,能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液,有时腹部 CT 还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位,为手术提供重要的信息。化验检查:血常规白细胞计数, 血红蛋白、红细胞压积均有增高, 尿比重也增高,值及二氧化碳结合力下降,血钾降低。pH 血诊断以便决定处肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作,必须回答下面几个问题, 治方案:1)明确是否存在肠梗阻。()了解梗阻是否完全:完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同,后者有( 2 较充裕的时间作比较深入细
12、致的检查。线片对梗阻部位判断有重要意义,必X3 ()梗阻部位:属高位还是低位。腹部 检查,更有助于确诊梗阻部位。要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部 CT)梗阻的性质:是单纯性或绞窄性。 鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要, 4(。3%13%因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。 但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占天机 3 因临床表现和 X 线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性,所以有主张 械性肠梗阻宜早期手术,但意见尚不一致。)梗阻的病因:肠梗阻最常见原因为粘连, 因此,凡有腹部手术史、腹部外 5(均有发生粘连性肠梗阻的可能;如结核病者有患肠伤史以及腹腔与盆腔炎史者, 结核及结核性腹膜炎所致粘连梗阻之可能; 经
13、常低热、腹痛、大便不规则的病人,发生肠梗阻应想到克罗恩病的可能;腹外疝、肠扭转肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻常见病因。 凡有机械性肠梗阻应常规检查外疝好发部位, 尤其肥胖女性病人注意有无股疝, 曾有肠梗阻病人到手术台上皮肤消毒时,方发现嵌顿的疝块。新生儿肠梗阻多为肠道先天性狭窄或闭锁; 2 岁以下幼儿以肠套叠多见; 儿童则以蛔虫肠梗阻多见。 青壮年饱餐后做剧烈活动以肠扭转常见;老年人以结肠癌或粪便阻塞多见; 腹内复发癌或转移癌伴肠梗阻,大多是癌肿所致; 如有心房纤颤、 心瓣膜病变, 肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻。因此肠梗阻诊断成立,除了对梗阻部位、病因诊断外,必须对病情进行分析,
14、即对梗阻的程度和性质做出诊断, 提出处理对策。 病情诊断包括确定是完全性或部分性、机械性或动力性、 单纯性或绞窄性肠梗阻。 原则上动力性肠梗阻不需手术治疗,机械性完全性肠梗阻需手术治疗,绞窄性肠梗阻更需急诊手术治疗。腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后, X 线检查可以证实临床诊断。治疗原则肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗, 治疗方法的选择根据梗阻的原因、 性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。 不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱,改善病人的全身情况。肠梗阻的治疗原则:纠正水、电解质、酸碱平衡失调;补充循环
15、血量;降低肠内张力;使用抗生素,防治感染;解除梗阻原因,恢复肠道通畅;手术处理肠绞窄。(一)基础治疗1纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡: 不论采用手术和非手术治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。2胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一。防治感染和毒血症:应用抗生素对于防治细菌感染, 从而减少毒素的产生3都有一定作用。此外,还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗,止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。可分手术治疗和非手术治疗两大类。(二)解除梗阻手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗1 ,适应手术治疗。阻,以及非手术治疗无效的病人对绞窄性肠梗阻经短期术前准备,补足血容量, 应尽早手术。 但若伴有休克, 则而休克又一时需待休克纠正或好转后手术比较安全。有时估计已有肠坏死存在,难以纠正,则一面抗休克,一面