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1、使用III类射线装置（医疗类）填表说明：注：红色为注释，打印时请删除核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 使用III类射线装置 填表人 * 联系电话 123456 项目联系人 *(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话 123456 填报单位全名称 北京*(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 填报单位公章(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致) 2009 年 * 月 * 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一
2、、项目概况单位名称北京*通讯地址海淀区*路*号法人代表*电话123456邮编100000联系人及电话* ，123456项目名称使用III类射线装置建设地点海淀区*路*号(项目所在地地点)建设性质新项目用途医学诊断项目依据无核技术项目投资（万元）*( 包括本项目设备费用、防护费用、建设费用、其它配套费用等)核技术项目环保投资（万元）*(包括防护费用等)应用类型放射源射线装置其它无III类，*台(注明数量) 无二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）我单位位于海淀区*路*号，东侧是*，南侧是*，西侧是*，北侧是*。我单位门诊楼位于单位内西北角，放射科位于门诊
3、楼一层东南角，东侧是*，南侧是*，西侧是*，北侧是*；楼上是*，楼下是*。详见附图。（文字部分分层次描述，须包括单位所在地周边情况、放射工作场所周边情况；图包括：地理位置图（含单位周边关系）、单位平面布局图、工作场所图（含场所周边关系）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点无注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注*，*（分别填写名称，型号；1行填写1台装置）110500医学诊断（当场所多于1处时，请注明使用场所名称）*，*1003医学诊断五、废弃物废
4、弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向无注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）1. 主要放射性污染物为X射线。2. 污染途径：（1）正常工况：正常工作状态下，设备产生的X散、漏射线；（2） 事故工况：设备工作时，无关人员误入、防护用品使用不当或者安全防护设施故障导致的不必要照射。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1. 监测计划 按规定定期进行工作人员个人剂量和工作场所辐射水平监测。2. 拟采取的污染防治措施（1） 建立辐射安全管理机构，负责本单位的辐射管理工作。（2） 按照有关法律法规要求，制定操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫、设备检修维护、人员培训、监测方案、辐射应急等规章制度。（3） (描述机房屏蔽采用的材料及厚度，包括各面墙体、门、窗。) （4） (描述在工作场所设置放射性标志、工作状态指示灯，以及相关联锁方式。)（5） (描述为受检者及工作人员配备的防护用品。)七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年月日
