《SCASS信息通告第26期 来自ASRS130917定稿.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《SCASS信息通告第26期 来自ASRS130917定稿.doc（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 航空安全自愿报告系统通报号：S-I130912/0026密 级：无 （保密/无）发 送：民航局航空安全办公室，飞标司，适航司，空管办抄 送：各地区管理局，各运输航空公司，各地区空管局主 题：飞机启动过程中喷管起火关键词：喷管起火，外部电源面板； Tailpipe Fire，external power panel日 期：2013-09-12来 源：航空安全自愿报告系统SCASS，孙瑞山电 话：800 818 1357Email ：网 址：http:/scass.air-信息通告是航空安全自愿报告系统(SCASS)发布信息的一种形式。SCASS将来自国内外影响安全运行的有关信息以信息通告的形式
2、不定期出版，旨在及时向政府部门和相关企业通报安全信息，促进信息共享。 本期提要本期信息通告收录了8篇来自美国航空安全报告系统ASRS发布的告警信息，涉及B777飞机发动机启动过程中喷管起火、B737外部电源面板、B757咖啡壶爆炸以及机场滑行道标志混乱等问题，希望有关单位对类似事件有所警觉，并积极采取预防措施。1、 一架B777飞机热启动尾喷管有火苗AB: 2012:18/2-2 997853 6/22/12ASRS收到一份两名维修人员的报告，报告中描述了飞机由于启动产生火球造成飞机损坏。一名报告者说，这个问题似乎与维修中的更换燃油管路、燃油泵或燃油控制单元有关。报告者进一步表示，即使启动前进
3、行大量的干冷转似乎都没有帮助。据报告，机翼和发动机吊架组件也由于火球事件遭受火灾损坏。关键词：发动机控制报告号：997853时间：2012年3月事件描述：2012年3月，我被派到终端登机门接一架B777-200型飞机。当飞机抵达时，我正在登机门处并帮助其停下来。飞机放好轮挡后，1号发动机继续运转约4分钟。我正要通过头戴耳机联系飞机找出原因，就在那一刻，我听见并看到1号发动机阀芯下移。围绕飞机一周的检查，但发现1号发动机冒烟且持续了约3-4分钟。进到驾驶舱准备滑行离开登机门，见到飞行员，他没提到任何关于飞机的问题。我查看飞行显示器并注意到一条信息：左发动机燃油阀。核对维修手册的第31章，发现这是
4、一个可消除信息。一般在完成维修后，或者有人没有按顺序移动了“断开（cutoff）”开关（燃油控制开关）时，我们会看到这个消息。在登机门我们延误了约1小时。推回后，我们正常启动两台发动机，没发现有任何异常。将飞机滑行至大型维修机库进行进场A检。左座驾驶员将“断开（cutoff）”移至“关闭（off）”位，但发动机没有响应。移动断开开关回到“开（on）”位运转，然后回到“off”；发动机仍没有响应，消除燃油泵压力，并开始启动消防措施，推动外挂燃油切断阀于关闭位。发动机继续运转约30秒。与滑行人员一起咨询波音777飞机的维护工作终端（MAT），以确定是否存在某些故障。我们导出故障信息，并打印出副本给
5、夜班领导和主管，这时我们值班结束时间已经过去15分钟了。我们做了一份电子版的维修记录并通知夜班领导和主管。然后回家。第二天，我被指派在同一架飞机上执行燃油控制装置（FCU）（燃油计量装置（FMU）的更换。核对维修电脑记录，看看在我前一天值班工作后是否已经实施了某些维修措施。我看到测试燃料计量装置更换（FMU）然后运行发动机的工程指令。测试部分已经完成，余下的工作就是运行1号发动机两次，以确定发动机是否会重复前一天的现象，或者是发动机正常运转。但最后决定更换FMU。FMU更换后，推出飞机进行测试、泄漏检查及发动机干冷转。由于中断停车和倒班时进行了适当地检查，我了解到额外的燃油有可能被剩在发动机内
6、，注意到干冷转发动机运转比正常时间长。我和其他维修人员经历过波音777飞机发动机的重大维修，曾经在开始有蜂鸣声时，尾管有火焰喷出；即使是干冷转，在不少于5分钟的时间内受影响发动机都没有反应，然后开始有蜂鸣声和火焰喷出。我控制发动机转速N2为25或最大功率，发动机准备熄火。刚刚从“cutoff”位移到“运转（run）”位，立即就听到巨大的爆炸声，我通过打开的驾驶舱窗户向外看，可以看到一个大火云。地面维修人员立即在耳机中回应并大喊“着火了（Fire）”。我没有更多的时间反应，随即意识到这台发动机停车有一些问题，我迅速从“cutoff”位移到“off”并继续用启动机驱动发动机。再次朝驾驶舱窗口望出去
7、，看到火焰消失了，但仍然有大量烟雾；我继续驱动发动机，直到地面维修人员通知我停车。20分钟后，我又重新正常启动同一台发动机，而1小时后至少又启动了两次。该飞机是双发延程飞行（ETOPS）飞机。反馈：报告者表示，自20世纪90年代中期他一直在波音777飞机上工作，作为航线维修人员已经有38年了。他曾参与过100多台B777飞机发动机的更换工作，但在发动机更换后的运转过程中，从未经历过发动机着火/尾管喷火的现象。他遇到过五次火球、尾管着火；有三次是在左座位置，有两次是在地面耳机通信的过程中。所有这些事件都是在发动机的重大维修完成后。重大维修指的是发动机燃油管路、燃油泵或燃油控制装置（FCU），又称
8、燃油计量装置（FMU）已被更换。在第二天他倒班回来之前，FCU已经被更换。报告者说，在最初的干冷转运行时，没注意到有燃油薄雾（雾），但只要他从“cutoff”位移至“运转”位，PW-4000发动机尾管就会喷出40多英尺长的火焰，未燃尽的燃油喷溅到吊架尾部的发动机和较低的机翼上，从而引起着火。由于着火和热的影响，大量复合板和左侧襟副翼严重损坏，必须进行更换。有时，在发动机运转期间，发动机消防手柄用来停止燃油流量，因为驾驶舱控制台上的“cutoff”开关并不能切断燃油流量。报告者说，几周内没人回应他所担忧的问题，但由于他认为B777飞机上存在一些故障，因此公司工程部请他帮助他们从波音777飞机驾驶
9、舱内的维护工作终端（MAT）导出页面数据，这在其他机队可能在副驾驶员位置。根据MAT数据的信息表明，当他将1号发动机的燃油控制开关从“cutoff”位移到“run”位时，相当于每小时将32000磅燃油（全推力起飞功率）打入发动机内，也就是说每秒钟6-7加仑燃油。火球立即出现。通常情况下，发动机需要25-30秒才能达到慢车速度。报告者提到，工程部指出，发动机制造商电子发动机控制（EEC）的软件有问题，它安装在FCU上，用于控制燃油需求，同时燃油控制装置装备没有被正确地安装。“Cutoff”开关和微动开关也值得引起注意。当他们干冷驱动发动机一段时间时，EEC软件似乎认为燃油应流动并持续反馈给FCU
10、增加燃油供应，从而导致发动机起动时有多余的燃油。还有一个问题，一些维修程序没有按顺序完成，燃油泵打开时维修静态测试程序也正在进行，这样燃油就会进入发动机，那么当发动机燃油系统紊乱时，空气就会被困在燃油管路中。报告者还阐述，有很多关于发动机尾管起火的培训，但维修人员必须谨记的是，波音777飞机燃油供应必须切断；继续运转发动机以燃烧掉多余的燃油是不正确的程序。事件描述2：将一架B777-200型飞机推出准备发动机运转。驱动发动机5分钟左右；告诉驾驶舱机械师许可发动机起动。立即发现火球和烟雾。通过耳机向驾驶舱传达讯息。驾驶舱回应并保持驱动发动机，直到火焰和浓烟消失。提要：一名航线维修人员报告关于波音
11、777飞机发动机出现火球，热发动机启动，尾管有火苗喷出。2、 一架B757飞机咖啡壶爆炸2012-106/3-20 1008802 8/16/2012关键词：厨房设施 Galley Furnishing报告号：1008802时间：2012年4月事件描述1：机上厨房内的乘务员。咖啡机爆炸。热咖啡喷在工作的乘务员的脸上、眼睛、嘴、颈和胸部，造成伤害。机上医务人员采取紧急处理措施。紧急迫降到目标机场。急救员赶到飞机上。救护车赶到后，飞行乘务员被送往医院接受治疗。回馈1：报告者指出，飞机到达巡航高度后不久，机舱尾部厨房的飞行乘务员正准备该航班的第一次厨房服务。她同时打开左右两个咖啡壶，右侧咖啡壶仅是热
12、水，左边的一个是咖啡。过一段时间后，加热灯同时灭了，因此她提起仅是热水的咖啡壶手柄。当提起装咖啡的壶的手柄时，咖啡喷出咖啡过滤网喷到她、天花板、地板、侧壁和紧急出口上。她被严重烫伤，但由于该航班处于跨国飞行空域内，她和机组人员决定从机上寻找医务人员寻求帮助，而没有改航到不能确定医疗服务状况的机场。在其预定到达的国内机场着陆后，急救医生上飞机，并把她送到附近的医院，在那里她的脸、脖子、胸部、手和胳膊被诊断二度和三度烧伤。严重烧伤足以引起受影响的皮肤起泡。她没有在烧伤中心停留一夜，第二天早上在其航班的乘务长的陪同下来到基地，她在大面积烧伤中心接受治疗。事件发生29天后她恢复工作，但脸部、颈部和胸部
13、必须进行繁琐的防护妆。她不记得这个咖啡壶的品牌，但记得咖啡包在包装的透明玻璃纸内膨胀，纸上标有小心咖啡喷出的警告。事件描述2：航班起飞约25分钟后，我们接到后舱厨房的电话。我们的2号乘务员从底座拿起咖啡壶时，咖啡壶“爆炸”喷到她的脸上。她的脸、手、胸部和手臂受到2度和第3度烧伤。我们询问乘客中是否有医生，得到一名护士和医学专业学生的回应，并开始帮助受伤的飞行乘务员。我们的飞机没有卫星通讯系统（SATCOM），所以我们使用医疗急救快速参考指南，并开始尝试与公司联系。通过甚高频（VHF）,尝试经电话系统临时插入装置联系签派员，经证明是可行的。然后，我们得到高频（HF）频率，通过ATC与签派进行初始
14、联系，并最终得到医疗服务。说明我们的情况和对该名飞行乘务员进入休克状态的担忧后，我们失去HF联系。签派员确实提高重视并帮助救助。副驾驶是驾驶飞行员并与ATC进行无线电联系，而我通过ARINC通信寻址与报告系统（ACARS）将信息传给签派员。我们必须在在附近的国外机场或预定的国内目的机场间作出选择。我的经验是返回美国找最好的医疗服务。但“休克”使我很难作出这一决定。签派想到一个更好的VHF频率，使我们能够重新建立电话系统临时插入装置联系签派及医疗服务。医疗服务给了极好的建议，我们按照“高达1000毫克的泰诺或对乙酰氨基酚”执行。完成这个工作后，我们继续保持与医疗服务和后舱厨房飞行乘务员间的沟通，
15、我们使飞行乘务员稳定下来，并发出通告且自信地决定继续飞往预定的国内目的机场。我们加大速度至0.83马赫数。我们宣布进入紧急状态，并得到优先权直飞基地准备向8R跑道进近着陆，以最优路线滑跑至跑道末端后直接推到登机门。我告诉乘客发生的事情，并要求他们保持坐姿，直到紧急医疗救护员（EMT）能够走下通道并来到飞机后舱。我问签派是否有可用的配餐车，并从飞机尾部的厨房门进入。签派员说，EMT将在廊桥上并走下通道。唯一的缺憾就是EMT晚了5分钟左右。除此之外，工作都很出色。回馈2：报告者表示，他不知道咖啡怎么会这么强烈地喷出来，怀疑可能是热水没有在该关闭的时候关闭，使内部压力过大。直到落地后，他都没有看到受伤的乘务员，当他看到她时，她躺在飞机尾部厨房里，疼痛感很明显，并在抽搐，似乎是休克的状态。她的上身皮肤开始起泡，而她如果没戴眼镜的话，那她很有可能将会失明。提要：一架B757飞机厨房的咖啡壶爆炸，由于咖啡喷在飞行乘务员的脸上、眼睛、嘴、脖子和胸部，导致其受伤。3、 一架B737-NG飞机的外部电源面板2012-54/3-10 993710 6/1/2012关键词：外部电源报告号：993710时间：2012年2月事件描述：根据维护手册（M/M），我更换了一个先前破损的外部电源插座锁销。接着几天后该锁销再
