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1、案例 动火作业许可证编号 动火级别（ 级） 第 联申请部门动火地点动火执行人监火人动火作业负责人动火方 式动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样检测时间 年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时采样地点 分析结果分析人 危害识别：序号主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易
2、燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与乙炔瓶间距不应少于5m，二者与火源间的距离不得少于10m9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施：特殊动火会签动火前，岗位当班班长验票签字： 年 月 日 时申请用火基层单位意见生产、消防等相关单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 签名： 年 月 日 时 分 案例 进入受限空间作业许可证编号施工地点所属单位受限空间名称：受限空间主要介质主要危险因素检修作业内容所属单位负责人作业单位作业负责人作业人作
3、业监护人作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析分析项目有毒有害介质含量可燃气含量氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧5相关设备进行处理，带搅拌机的 应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人
4、员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他补充措施12危害识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见单位领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收：签名： 年 月 日 时 分 案例 动土安全作业证（正面）编号 申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电 压监护人作业时间自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：项目负责人
5、： 年 月 日 时 分危害识别：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时 分作业地段负责人意见负责人： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见： 年 月 日 时 分完工验收检查签字： 年 月 日 时 分案例 动土安全作业证 (背面)安全措施序号安 全 措 施确认人签名1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认，保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土
6、地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记16其他补充措施： 案例 临时用电作业许可证 编号申请作业单位工程名称施工
7、单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号监护人临时用电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签字1安装临时线路人员持电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负
8、荷符合要求10其他补充安全措施：危害识别：临时用电单位意见供电主管部门意见供电执行单位意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 签名： 年 月 日 时 分 案例 高处安全作业证编号：申请单位作业地点申请人作业高度作业类别作业单位作业人作业内容监护人作业时间自年月日时分至年月日时分危害识别：序号高处作业安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳
9、子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施作业单位负责人意见基层单位现埸负责人意见基层单位领导审核意见审批部门意见签字：年月日时签字：年月日时签字：年月日时签字：年月日时完工验收人签字： 年 月 日 时 分案例 断路安全作业证编号 第 联申请单位作业单位断路原因监护人断路时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分危害识别断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日 时断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）：
