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1、急诊科AMI溶栓治疗常规临床诊疗指南【适应症】1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；2、相邻两个导联或更多导联 ST段抬高0.2mv，同时伴 有对应性ST段压低而无宽大 Q波出现者；3、持续心绞痛发作 6小时以内者，或者发作超过 6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。4、年龄70岁;5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。【溶栓治疗的禁忌症】一、绝对禁忌症：1、近期内（2周内）有活动性出血（胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者）。2、近期内（2周内）做过手术、活检、流产、有外伤 史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。3
2、、近期内（2周内）有心肺复苏（体外心脏按压、心 内注射、气管插管）。4、 经药物仍不能控制的高血压，血压仍24.4/13.3kpa(180/110mmHg。5、证实患者有夹层动脉瘤者。6、有脑血管病（脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有 缺血性脑卒中包括 TIA ）病史者。7、对扩容及升压药物无反应的休克。8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度 怀疑左心腔内有血栓者。9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。10、出血性疾病或有出血倾向者。11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿 瘤）。二、相对禁忌症：1、血小板 100 x 109/L（10 万/mm3）。2、患者已服用抗凝药物（如华
3、法令等） ，但凝血酶原时 间延长不超过正常值 3s 者。3、体质过度衰弱者。【治疗方法及步骤】一、溶栓术前处理常规：1 、描记 18 导联心电图。2、检查血常规、 血小板计数、 出凝血时间、 血型、 配血。3、抽取酶学血样，检查 GOT CPK LDH CK-MB肌红 蛋白 肌钙蛋白。4 抽血测凝血酶原时间 纤维蛋白原 优球蛋白溶解时间。5、建立静脉通道，输入极化液加24mg硝酸甘油静滴。6、 口服阿司匹林 0.3g、硝苯吡啶10mg肝素钙7500u 静注。7、 有明显心动过缓、AVB 的患者，应准备好临时起搏 器。8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验
4、，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。二、给药法：1 静脉法：(1)尿激酶(UK):生理盐水 100150ml+UK100万u 在 10 15min 内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患 者心率、节律、 ECG 变化，随时询问和记录患者胸痛改善程 度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水 100150ml， 10min 内注入。( 2)链激酶：与尿激酶用量大致相同。( 3)组织型纤溶酶原激活剂( t-PA )：以 0.75mg/kg ， 静滴90min或80120mg加入液体中静滴 3h。2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u (或S
5、K25万u)于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。溶栓治疗后的常规处理】1、术后立即送入 CCU病房，持续心电监护 72h。2、每 30min 记录全导心电图一次，连续 4 次后改为每 日一次， 3 天后改为每周一次。3、 心肌酶谱：按患者的患病的第8、 10、 12、 14、 16、18、20、22、24h 测定 CK-MB及 CPK共 9 次。4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤 血点、有无血尿等。5、药物治疗： 术后肝素抗凝5天，一般用肝素8001000u/h静滴， 或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h 一次。使凝血酶原时 间延长为正常对照值的 2 倍。 5
6、天后改为新抗凝治疗或口服 华法令治疗 3 个月，同时服用阿司匹林半年以上。 术后起每日口服心痛定 10mg， 4 次/ 日， 消心痛 10mg， 4 次/ 日。维持半年以上。【冠脉再通的指标】 采用血液灌注分级评判和无创评定。1、血液灌注的分级 （TIMI 分级 ）：0 级：无灌注或梗死远端无血流。I级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不 完全。II级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉， 但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。川级：完全灌注，造影剂充盈 /清除速度均正常。凡达到TIMI H级或川级者，可评定为冠脉再通。2 、无创评定指标：(1)胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。(2) ECG台高的ST段迅速回降，下降幅度 50%( 3)出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h 之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至 室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦 性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。(4)血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。
