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1、检验科质量与安全管理小组职责(1)科室质量与安全管理小组由科主任、科务会成员组成，科主任 是科室质量与安全管理的第一负责人，负责组织落实科室质量与安全 的持续改进工作。(2)在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质 量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续 改进工作。(3)负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量 与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实 施。(4)对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。(5)每月对科室质量与安全进行检查(不少于一次)，对相关质控指 标进行分析，提出
2、整改意见并在全科通报。(6)科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医 院反馈本科室质量控制工作。2015年检验科质量与安全工作计划为了加强检验科的质量管理，以“等级医院复审”为中心， 把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过，我检验科将根据等级医院复审的相关标准， 从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质 量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努 力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。一、严格执
3、行标准操作规程各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导 检查，发现问题及时提出持续整改措施。二、管理层要高度重视质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。三、提高人员素质人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续教育， 提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。四、对检验全过程进行有效控制检验工作自检验申请单的开出
4、、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测 直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效 性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。1、检验前的质量控制检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、进行全院培训、印制发放标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其
5、了解不同检测项目对标本采集的不同要求、 注意事项及检 测结果受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。2、检验中的质量控制。检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。(1)重视标本的接收。检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收 原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接
6、收和拒收标本均应记录并保存。(2)把好仪器、试剂关。合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护 等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致。(3)严格实验室标准化操作规程。我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。严格执行标准化操作规程，
7、使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。(4)做好室内质控。通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件(SOP,开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。3、检验后的质量控制。检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。(1)检验结果的审核。建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发 现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况， 及时
8、查对或与报告人联系， 及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出。(2)检验结果的发放检验结果的发放必须及时、保密。经核准后统一发放报告单。(3)已检标本的保存。检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。五、积极参加室间质评工作室间质评成绩是检验科质量水平高低、 室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。 通过 室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素， 了解实际工作中的系统误差，有
9、针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我科今年将参加江西省临检中心所组织的二次室间质评，包括生化、免疫、血细胞、凝血功能、尿干化学、形态学、细菌，要保证质评成绩全部合格，并力争优秀。并对失控项目要进行分析和处理。六、实验室安全主要工作安排1、个体防护用具的完善，力争在有生物安全要求的部门配备规范的防护服(如隔离衣、工作服、围裙)、手套、安全眼镜、护目镜、洗眼装置、防护罩(面具)和应急淋浴设备(洗涤设施)。2、实验室硬件设施的完善：明确实验室分区，绿色环保使用实验室。3、进行仪器设备的实验室安全全面检查：(1)所有仪器设备是否都经过安全使用认证？(2)在对仪器设备进行维护之前，是否进行了清除污染工
10、作？(3)生物安全柜和通风橱是否进行定期检测和保养？(4)高压灭菌器和其他压力容器是否定期检查？(5)离心机的离心桶及转子是否定期检查？(6)是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配备并使用供丢弃锐器的容器？4、工作人员的健康与安全(1)在重要地点放置急救箱；(2)在显著和必须位置张贴生物安全标志；(3)与医院院感科共同制定与实验室工作有关的免疫计划；(4)举行正确的生物安全操作的培训，鼓励实验室成员报告潜在的暴露事件。5、今年实验室安全培训计划：(1)职业暴露和化学危险品溢出后的应急预案；(2)实验室安全的全面认识。检验科质量与安全检查标准（满分 100分）检查标准扣分标准扣分理由1标本接收和标本
11、保存符合要求 ，不合格标本有拒收处理记录，标本合格率）95%标本接收和保存不合要求扣 1分，发现有不合格标本时无拒收记录扣1分。标本合格率 95%寸每低于1个百分点扣1分。2仪器设备运行正常，操作规范，按规定的周期进行校准， 有使用记录和日常保养记录；冰 箱或水浴箱有温度记录一天至少 2次，间隔至少8小时；实验室无过期试剂或无批准文号 等不合格试剂。仪器设备操作规范，仪器设备运行不正常仍然使用者扣1分，每缺一次使用记录或日常保养记录或温度记录扣0.5分，发现有过期或不合格试剂扣 3分。须校准的 仪器设备未按规定进行校准每一件扣1分。3各专业组建立了质量与安全管理小组活动记录，做到持续改进。无小
12、组或无记录扣 5分。4HIV、PCR生化等特殊岗位工作人员是否持证上岗。未持证上岗每人次扣 0.5分。5各室建立有室内质量控制管理制度和操作程序，并严格按照规定的室内质量控制程序进行检验。未建立质量控制管理制度和操作程序扣5分，不合要求扣1分。6室内质量控制原则上应覆盖所有检验项目，对未开展室内质控的项目应进行批内、批间比对，并有记录可查。常规检验项目未开展室内质量控制，每一项目扣3分；未开展室内质控的项目未进行比对而进行检验者，每一项目扣2分。6.1定量项目（生化、血球、凝血功能、乙肝DNA、肿瘤标志物）： 至少应选择有一个非定值水平室内质控品，必要时应有23个室内质控水平值进行质量控制。实
13、验室室内质控项目的靶值、CV值、标准差（SD值）设定合理，符合要求。对于常规检验项目，室内质控频率为至少1次/天，室内质控必须在控时方可发出检验报告。 如出现失控时，有分析和处理措施，并有详细记录。 每个月底打印出各项目室内质控图，认真填写室内质控规则及质控图相关内容，对质控图进行分析，统计失控率，有记录可查，并有实验室负责人和质量负责人签名。 室内质控品选择不合理，靶值，CV值和标准差设定不符合要求者每项扣2分，室内质控品不随标本进行操作扣5分。 如出现项目失控时，无分析和处理记录，且继续发出报告者，扣5分。月底未打印出质控图，或质控图内容填写不完整、质控规则填写错误、未统计失控率、无分析、
14、无实验室负责人和质量负责人签名者，每一项目扣3分。6.2定性项目（乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV及尿液干化学）： 应至少选择1个水平质控品，必要时应有 23个室内质控水平值进行质量控制。免疫 项目质控品选择应为 cut off 值的24倍为宜。 其它检查标准同定量项目。扣分标准同定量项目。6.3微生物室内质量控制：试剂质控（如革兰氏染液、抗酸染液）：每批次使用前或每星期至少 1次进行阴、阳对 照菌株质量控制，并有记录。触酶、氧化酶试验：每次使用时必须进行阴、阳对照菌株室内质量控制，并有记录。 新配制的培养基应进行无菌试验，阴阳性标准菌株培养验证实验，并有记录。 常规试验用抗菌药物应进行室内质量控
15、制，每周不少于1次，可采用即刻法质控。 其它检查标准同定量项目。未进行试剂质控或无记录扣 3分。未进行触酶、氧化酶试验质量控制，或无记录扣3分。新配制培养基未进行无茵试验及验证试验扣3分。未开展常规常用抗菌药物质量控制扣 5分。 如出现项目失控时，无分析和处理记录，且继续发出报告者，扣5分。7随机抽查20-50张已打印检验报告单（含5份急诊报告单）应符合以下要求a、格式规范、 执行审核和双签制，报告合格率）95%;b、平诊及急诊报告）90%在规定时间内报告。发现1张不合格报告单扣1分。报告合格率 95%寸每低于1个百分点扣1分。报告时限符合率 90%寸每低于 1个百分点扣1分。8随机抽查10份符合危急值报告单情况，查看危急值登记、审核和处理情况。每发现1份报告单符合危急值而未作处理时扣1分。危急值登记不规范每次扣0.5 分。9室间质评成绩反馈后是否进行认真分析及处理记录，做到持续性改进。每缺一次分析记录扣 1分，分析处理记录不符合要求或不规范扣0.5分。10
