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1、兽药经营许可证申请表编号:申请单位（盖章）：法定代表人：联系电话：经营地址：申请日期：（本申请不含兽用生物制品）填表说明1 .本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2 .企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3 .经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4 .经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酪、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5 .本表所填写人员应为企业专职工作人员。6 .根据需要，本表格填写项目可另附页。7 .兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8 .本
2、表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.仓库地址及负责人邮编电话4.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间5.法定代表人住址邮编电话6.企业类型7.经济性质8.固定资产（万元）9.流动资金（万元）10.专售或兼富11.批发或零售12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）14.经营范围15.面积(m2)营业用房m2冷库m2仓储用房m2其它m216.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历17.县级动物卫生监督所审查意见盖章年月日县级畜牧兽医行政管理部门审批意见已通过GSPU证盖章年月日18.许可证编号(201)兽经营证字号19.启效期自年月日至年月日20.备注GSPA证公示编号
