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1、2004件级七年制医疗系医学影像学消化系统教案大连医科大学附属一院放射科 刘爱连授课内容及课时安排：消化系统包括胃肠道等空腔脏器和肝脾胰等实质器官，所用检查手段不同。胃肠道检查仍然是以胃肠造影作为主要检查方法，实质脏器以CT、MR检查为首选，而CT、MR在其他系统为主要检查方法，同学们会反复接触到相关知识，因此，在本系统讲座中以胃肠道造影检查为重点，要求同学了解相应的检查方法、熟悉正常表现、掌握基本病变。重点掌握溃疡病、胃癌等常见病的X线表现。在CT、MR部分了解检查方法、熟悉正常表现、熟悉常见病（肝癌、血管瘤）的主要征象特点。共12学时（三讲），胃肠道造影9学时，CT、MR检查3学时。以多媒
2、体投影方式大课授课。第一讲第一节 消化系统检查方法一、胃肠道检查方法：（一）普通检查：价值有限 1、腹平片：仰卧前后位、立位2、透视：胸腹联合透视 下胸部病变、膈肌动度、膈下气体、胃肠积气、液平（二）造影检查钡剂造影、血管造影1、钡剂造影剂 医用纯净硫酸钡 （1）钡原子量高，不易被X线吸收 （2）不溶于水，不被胃肠道吸收，无中毒及过敏 胃肠道穿孔时禁用，改用有机碘水溶液对比剂2、钡剂造影技术：传统的钡剂造影法： 粘膜相少量钡剂显示粘膜皱襞轮廓、结构；充盈相用稀钡剂充满受检器官，让食道、胃肠适度扩张，显示形态、轮廓、蠕动加压相用压迫器适度加压，以显示某些病变的特征。气钡双重造影法： 高密度钡剂和
3、低密度气体共同在腔内形成影像的技术。 显示粘膜的微细结构和微小异常胃小区、胃小沟、结肠无名沟、早期癌 低张双对比造影静注盐酸山莨菪碱或胰高血糖素抑制胃肠道蠕动，利于显示微小病变。 3、检查范围：（1）食道吞钡检查钡剂、钡棉（2）上胃肠道钡剂造影食管造影、胃、十二指肠、上段空肠（3）小肠系钡剂造影口服法，小肠灌肠（4）结肠造影灌肠法4、钡剂检查注意要点：（1）禁食6小时以上，造影前天不能服用含重金属的药物；作钡灌肠前一天腹缓泻药清洁肠道、或2小时前清洁灌肠。（2）透视与摄片结合：多方位、多角度（3）形态与功能并重：柔软度（4）压迫法的应用：移动性、压痛、肿块2、血管造影的适应症：、诊断胃肠道血管
4、性病变血管栓塞、脉瘤、动静脉畸形等、寻找小肠内富血管性肿瘤：类癌、异位嗜铬细胞瘤等、了解胃肠道出血的病因和部位、发现对比剂外逸，可采用栓塞、局部注入缩血管药止血。 二、肝胆脾胰检查方法1、X线检查2、超声检查3、CT检查4、MRI检查第二节、胃肠道正常影像和异常表现一、胃肠道正常影像(熟悉内容)（一）食管上接下咽部，下连贲门宽2-3cm的光整的肌肉管道数条纤细纵行而平行的粘膜皱襞正常食管起始部： C6T11二个狭窄：上口与咽连接处；膈肌食管裂孔三个压迹（右前斜位）：主动脉弓；左主支气管；（左心房）一个膨大（深吸气时）：膈上4-5cm一过性扩张（膈壶腹）食管的蠕动第一蠕动波：下咽动作引起第二蠕动
5、波：食物团对管壁的压力引起，始于主动脉弓向下第三蠕动波：食管环状肌局限不规则收缩，多于下段1/3，波浪状，老年人、贲门失弛缓症（二）、胃1、胃的X线解剖分部：胃底，胃体，胃窦（胃泡，胃大弯，胃小弯，胃角，贲门，幽门）2、胃的形状：牛角型、钩型、瀑布型、长型（无力型）3、胃的轮廓：小弯和胃窦大弯光整；胃体大弯呈锯齿状4 、胃的粘膜：胃底 粗而弯曲，略呈网状胃体 小弯侧平行整齐，大弯侧横或斜行胃窦 与小弯平行或斜行胃体部粘膜皱襞宽度不超过 5.0mm（与胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以及服钡多少、加压轻重等有关。）胃的微皱襞：在胃双重造影片上，粘膜皱襞消失，显示胃微皱襞。在胃窦
6、部多见。胃小区直径1-3mm，圆形或类圆形的 小隆起，呈网眼状。胃小沟宽度小于1mm的细线状，粗细深浅均匀。5、胃的蠕动由胃体上部向幽门，同时2-3个蠕动波胃窦没有蠕动波，整体向心收缩胃排空时间为 2-4 小时（三）十 二 指 肠1、形态：“C”形2、分部：球部、降部、升部3、球的形态：呈锥形，两缘对称，底平整，幽门开口于底部中央4、粘膜皱襞：球部纵行平行 降部以下与空肠相似5、蠕动：球部整体收缩 降、升部波浪状推进 正常时可有逆蠕动6、低张造影：（654-2 针 20mgim） 管径增宽一倍，皱襞呈环状，降部中段的内侧见圆形透明区，直径小于1.5cm（十二指肠乳头）（四）空肠与回肠空肠 回肠
7、部位 左上中腹 右中下腹蠕动 活跃、迅速、有力 不活跃、慢而少管径 稍大 略小粘膜 富于环状皱襞 少而浅造影 羽毛状、雪花状 光滑如管状两者无明确分界，但空肠上段与回肠末段截然不同服钡后2-6小时钡头达盲肠，7-9小时小肠排空（五）结肠1、分部：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。位于腹腔四周 直肠壶腹部最宽，其次为盲肠2、X线特征：结肠袋，半月皱襞3、粘膜皱襞：纵、横、斜三种方向交错 微皱襞：双重造影片子上可见无名沟（无名线）纤细，长短不等，相距不足1.0mm，与肠壁垂直的线条形，平行或网状4、蠕动：总体蠕动，右半结肠明显；服钡24-48小时排空阑尾： 长条状，位于盲肠内下方；不显
8、影，不均匀或有充盈缺损不一定是病理性的。正常排空时间不超过72小时 二、胃肠道异常影像学表现(掌握内容)钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁。（一）轮廓改变1、龛影胃肠道壁的局限性缺损，被钡剂充填，切线位投照时形成一个突出的含钡影像，轴位投照为钡斑。多见于胃肠道溃疡2、憩室胃肠道黏膜经过管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋。与龛影不同，其内及附近粘膜正常3、充盈缺损充钡的胃肠轮廓局部向腔内突入，未被钡剂充盈的影像。是由于来自胃肠道的肿物突向胃腔，占据一定空间，使其不能被钡剂充盈所致。见于肿瘤、肉芽肿、异物、静脉曲张等（二）粘膜与粘膜皱襞的改变1、粘膜破坏粘膜皱襞影消失，代之以杂乱不规则的钡剂。见于恶性肿
9、瘤。2、粘膜皱襞平坦皱襞不明显， 甚至消失。 恶性肿瘤分界清楚，固定僵硬 炎症分界不清，逐渐移行。3、粘膜皱襞增宽和迂曲粘膜增宽，迂曲和紊乱。见于粘膜、粘膜下层炎性浸润、肿胀和结缔组织增生，静脉曲张。4、粘膜皱襞纠集皱襞从四周向病灶区集中，呈放射状。见于慢性溃疡瘢痕收缩、硬癌收缩5、胃小区及胃小沟异常早期病变有价值 （三）管腔大小的改变1、狭窄 超过正常范围的持久性管腔缩小。 炎症、癌瘤、外压、先天性、粘连、痉挛2、扩张 超过正常限度的持久性管腔增大。 梗阻，紧张力降低（四）位置及可动性的改变1、压迫和推移2、粘连与牵拉3、先天性异常4、先天性固定不良，腹水（五）功能性改变1、张力改变2、蠕动
10、的改变3、运动力的改变 4小时胃未排空胃排空延迟 9小时小肠未排空 运动力减弱4、分泌功能的改变第二讲、常见病变的影像诊断一、食管疾病的X线诊断 （一）、食管静脉曲食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲扩张门静脉高压的并发症，常见于肝硬化；X线检查是有效、简便而安全的方法；X线表现： 早期下段，粘膜稍宽，略迂曲，呈虚线状，管壁边缘不整齐、毛糙。 典型者中下段，粘膜宽，迂曲，蚯蚓状、串珠状，壁锯齿状、不规则。 加重食管张力减低，管壁扩张，蠕动减弱。管壁柔软，伸缩自如，裂孔段正常 与癌鉴别（二）、食管贲门失弛缓症 病因不清 病理无器质性狭窄，贲门及食管下段肌壁内奥氏神经丛的神经节细胞变性、减少、消失，神经冲
11、动传递减少，贲门不能松弛。 临床20-40岁，女性多见，病史长，下咽不畅，胸骨后不适，呕吐。X线诊断： 管径扩张：轻重度，突出纵隔轮廓，有分层潴留物。 胃泡空虚，没有气体。 钡剂间歇少量呈片絮状进入胃内 下端逐渐变细，对称光滑，呈“鸟嘴状”进入膈下。 狭窄段粘膜完整、管壁柔软。 食管中下段第三蠕动波增加，晚期蠕动消失（三）、食道癌好发于40-70岁的男性，进行性吞咽困难，病理分型：浸润型（缩窄型）、增生型、溃疡型、髓质型 髓质型肿瘤在壁内扩散，向腔内外生长，管壁明显增厚，向腔内呈坡状隆起。表面可有溃疡，累及周径的大部或全部。 肿块型肿块呈菜花状向腔内生长，界清，表面可有溃疡累及管径一部分。 溃
12、疡型肿瘤为累及肌层后穿透肌层的深、大溃疡，边缘不规则隆起，侵犯周径的一部分。 浸润型肿瘤在食管壁内浸润，累及周径的全周，形成明显的环形狭窄。 中晚期食管癌的X线表现：髓质型腔内较长的充盈缺损。肿块型腔内偏心性不规则充盈缺损。溃疡型长行的扁平状不规则的腔内龛影。 浸润型管腔对称的不规则环形狭窄，上方食管扩张明显。其它共征粘膜破坏；管壁僵硬、扩张受限、蠕动减弱消失；病变区不规则狭窄，钡剂通过受阻，上方食管扩张。二、溃疡病的X线诊断胃、十二指肠溃疡病理: 占消化溃疡的85%，十二指肠溃疡多见 多为单发 溃疡口部光整、底部平坦 可深入粘膜下层、肌层、浆膜层穿孔 纤维组织增生粘膜纠集、变形溃疡X线表现归
13、纳为：直接征象 溃疡本身（龛影）间接征象 功能性和瘢痕性改变（一）、胃溃疡1、龛影： 部位小弯胃角、胃窦 形态乳头、半圆形、锥形， 底部光整、平整，有时肉芽组织增生或食物残渣致底部不整齐。2、龛影口部： 粘膜水肿、炎性细胞浸润和纤维组织增生造成的一圈透明带 良性特征 粘膜线：12mm，粘膜固有层水肿 项圈征：510mm，粘膜固有层和粘膜下层水肿 狭颈征：水肿的粘膜向溃疡腔内倒卷3、溃疡周围的改变： 粘膜纠集 l 如车轮状由外向内、由粗变细直达龛影口边缘 良性特征。 l 如龛影口部由水肿则周围粘膜逐渐变浅、消失，但不截断。 粘膜平坦 4、功能性改变：痉挛切迹、分泌增加、胃蠕动及张力改变5、瘢痕性改变：葫芦胃、幽门梗阻
