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1、骨科前20种疾病诊疗指南（脊柱部分）1、过伸性颈椎损伤2、腰椎间盘突出症3、腰椎椎管狭窄症4、颈椎病5、胸腰椎骨折兴义市人民医院脊柱外科2013年12月28日过伸性颈椎损伤定义颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤，常伴有轻微或隐匿的骨损伤，X线多无异常表现，故易被疏漏，影响治疗。该损伤可占全颈椎各类损伤的 29 50%,多见于中老年人，常伴脊髓中央管综合征。诊断一、症状额面及鼻部擦伤和皮肤裂伤是最明显、 多见的临床表现，系损伤时额面部或 鼻部撞击物体或遭受打击所致。该特征常能提示颈椎损伤的外力作用机制，是判 断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一。因神经系统损伤程度不一，临床表现轻重 程度有很大差别。
2、二、体征局部压痛及活动机能受限。损伤节段椎前压痛明显，而后结构压痛少见。神 经系统损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征， 少数表现为部分和严重脊 髓损伤。脊髓中央综合征典型表现为：上肢瘫痪重于下肢，手部重于臂部，触、 痛觉损害重于深感觉。严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特征。三、特殊检查：无。四、辅助检查X线表现：颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显，骨性损伤小而隐匿，需仔 细观察，以免漏诊。其主要 X线征象有：（一）伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片，需与前纵韧带节段性骨化鉴别。（二）损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化。颈椎椎前损伤出血或水肿 时，造成损伤处椎前软组织影肿胀，椎间隙增宽
3、。（三）中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小，损伤多发生于 C45、C56节段。MR检查是必要的，可明确脊髓损伤程度和范围，以及脊髓受压的程度和致 压物的来源和性质。鉴别诊断颈椎过伸性损伤易漏诊，诊断时应注意以下几点：一、详尽病史的采集，常能提供损伤机制；颅脑伤患者，也应设法了解损 伤时姿势和暴力。二、颅面部损伤均应常规摄颈椎 X线片，以免因其他部位损伤而掩盖颈椎 损伤。三、侧位X线片必须清晰显示上下颈椎结构。上颈椎损伤而神经症状表现低位时，需注意观察低位颈椎有无变化。伸屈侧位X线片有一定诊断价值。但必须慎用，以免加重脊髓损伤。四、典型脊髓中央综合征，常能提示颈椎过伸性损伤；而其他类
4、型脊髓损伤， 必须结合上述各项再作判断。五、考虑其他机制引起的颈脊髓伤，如椎体垂直压缩骨折也可造成脊髓中央 综合征。治疗一经确诊，以非手术治疗为首选。一、非手术治疗常规应用颌枕带或者头环牵引，重量 23kg，牵引位置宜取颈椎略屈15, 持续牵引23周，然后以头颈胸石膏或颈托固定 12月。牵引期间，应用速尿或地塞米松1020mg，静脉滴注，每日2次，以利减 轻脊髓水肿及提高机体应激能力。二、手术治疗（一）适应证：1、脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果，并已准确确定损伤节段者；2、影像学检查显示有明显骨损伤，并对脊髓形成明显压迫者；3、临床症状持续存在，保守治疗过程中有加重趋势者；4、合并颈椎病和后
5、纵韧带骨化，因外伤诱发发病者，待病情稳定后行手术 治疗。（二）手术方法：根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的手术入路和减压方法。单个或少数节段的前方压迫宜施行前路减压；以后方为主的压迫或广泛后纵韧带骨化的前方压迫，行后路减压。（1）、颈椎前路减压椎间植骨融合加钛板内固定术（颈 5/6为例）手术步骤：1.患者麻醉成功后，取仰卧位，肩部垫高，头自然后仰。2. 取右胸锁乳突肌内侧长约4-6厘米斜行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离达椎体前部，将颈内脏鞘牵向左侧，切开颈椎前筋膜，用注射针头标记，C型臂透视定位颈5/6椎间隙，将指示钻芯的扁刀 打入颈5/6椎间隙正中，用13
6、mm环锯套入指示钻芯，加压并顺时针旋转，钻通 颈椎后将环锯连同钻芯和骨与椎间盘组织取出， 再用刮匙刮除残留椎间盘和边周 骨质进行充分减压，用生理盐水反复冲洗，清除组织碎片。3. 取左髂前上棘后外侧长约6厘米切口，逐层切开，暴露髂骨后凿取适当大小骨块，再根据减压孔大小进行修整后用槌骨器轻轻打入。再于颈5、6椎体前方正中置入4孔H型钛板，依次经钻孔、攻丝后拧入螺钉 4枚固定，术中观察 及C型臂透视钛板服帖良好，位置满意。4. 充分冲洗切口，颈部切口置橡皮引流条或引流管 1根，逐层缝合，手术顺 利，术中出血不多，纱布器械清点无误，术后患者安返病房。（2）、颈椎病后路单开门减压术手术步骤：患者右侧卧位
7、，常规消毒铺单，取颈部后正中长约15厘米纵行切口，逐层切开，定位明确后，紧贴颈3-7棘突两侧切断剥离竖棘肌，显露颈3-7 两侧椎板，逐个咬断颈3-7左侧椎板以及颈2-3棘间韧带和颈7-胸1棘间韧带， 切除黄韧带，显露硬膜，术中见硬膜搏动良好。再咬断颈3-7右侧椎板外板，咬除颈& 7部分棘突，颈3-7棘突打孔后穿入双粗线。将颈 3-7棘突向右侧翻开， 使左侧椎板开口约1.5厘米，再用粗丝线将棘突缝系至右侧小关节周围。用大量 生理盐水充分冲洗切口，切口内置引流管一根，逐层缝合，手术顺利，术中出血 不多，纱布器械清点无误，术后予颈托外固定，患者安返病房。三、药物治疗牵引期间，应用速尿或地塞米松 10
8、20mg，静脉滴注，每日2次，以利减 轻脊髓水肿及提高机体应激能力。四、康复治疗。（一）功能锻炼：1）,四肢力量及关节活动度训练。2）,肺功能训练。3）。膀胱功能训练。4）,被动按摩肌肉。（二）物理治疗：电针、神经肌肉治疗仪等治疗。腰椎间盘突出症定义腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病， 又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿 痛最常见的原因。本病好发于2050岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。诊断一、诊断依据（一）有腰部外伤、慢性劳损史。大部分患者发病前有慢性腰痛史。（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行， 并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数病人有大
9、小便功能障碍。（三）脊柱活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下 肢放射，表现为典型的跛行步态，又始需扶拐行走，甚至不能行走。（四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反 射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹。（五）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验 阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。股神经牵拉试验阳性（ L23、L34）（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨 赘增生，碘油造影摄片准确率在70%90%, CT和MRI检查可确诊椎间盘脱
10、出的部位和程度。二、临床分型病理分型1、旁侧型多数为一侧突出，少数为双侧突出。（1）肩上型髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向 健侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。（2）腋下型髓核突出位于神经根前方，将神经根向后挤压，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前 凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。2、中央型髓核从间盘后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压， 但一侧较轻而另一侧较重。（2）正中央型髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪
11、及鞍区感觉障 碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。鉴别诊断一、急性腰肌筋膜炎又称纤维组织炎。好发于腰背筋膜、棘上和肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处， 属软 组织风湿性疾病。其发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛，疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧， 甚至小腿，但其性质属牵扯性疼痛，与腰椎间盘突出症所引起的根性疼痛实质不同。 该病缺乏 阳性体征，无感觉及反射改变，偶可摸到硬结或条索状物，可有明显的压痛点，痛点封闭可使 疼痛症状消失。二、腰椎管狭窄症多发生于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症 状加重，休息、下蹲时减轻，一般影像学检查可明确鉴别。三、腰3横突综合
12、征该病可有外伤或劳损史，表现为腰痛、臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧， 少数到小腿。但查体直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。常可触及腰3横突过长，于骶棘肌外缘横突处，局部有明显压痛点，作横突及周围浸润封闭，症状可明显缓解。四、梨状肌综合征常为慢性也可急性发作，走路活动时加重，休息后可减轻，直腿抬高试验可为阳性，但神 经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布。查体时可有臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛， 屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛。梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消失，此 乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。五、慢性腰肌劳损该病病程较长，多有急性腰部扭伤或外伤史，患肢
13、常诉腰骶部有酸痛、钝痛感，有时出现 下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻、劳累后重的特点，病人常以拳击腰部以缓解疼痛，且症状与风寒湿关系密切。一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。六、脊柱肿瘤脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重， 不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长侵润，压迫神 经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象，患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、 血沉增快、碱性磷酸酶增高等。影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变。七、腰椎结核和骶髂关节结核部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。但结核病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体
14、逐渐瘦弱， 且血沉加快，肺部多有原发病灶。X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质 破坏及寒性脓肿形成，有时可发现腰椎小关节及骶髂关节的破坏。治疗一、手法治疗（一）仰卧推拿法适用于症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达 50者，患者仰卧，术者在腰腿痛处及相 关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法。（二）斜搬伸腿法适用于个别症状严重，不能起坐的急性期患者，患者仰卧，术者一手按其髂骨后缘，一手 放于病人肩部，两手同时向相反方向用力斜搬，这是可在腰骶部闻及弹响声，然后伸直下肢作 腰髋过伸动作各3次，术毕可换体位作另一侧。二、牵引治疗牵引可以拉宽椎间隙，扩大椎间孔和神经根管，促使突出物回
15、纳和减轻对神经根的压迫。 常用骨盆牵引，每侧牵引重量1020gk,每次牵拉30min，隔日1次，10次为1疗程。三、封闭治疗常用痛点、穴位封闭，封闭液为醋酸强的龙松 2ml加0.5%普鲁卡因4ml，也有采用硬脊膜 外腔激素封闭。四、经皮椎间盘射频臭氧消融术手术步骤：1取俯卧位，腹下垫枕减轻腰骶角，按术前检查、体查或椎间盘造影阳性椎 间盘为治疗椎间盘（责任椎间盘）。2、C型臂下定位，以脊柱旁开10-20cm视患者体形调整） 及棘突旁经椎板间隙为穿刺入路点（椎板间隙入路主要针对有下肢症状者）。3、局麻下，予射频针穿刺进入椎间盘，拔出针芯后插入射频热凝针，分别在椎间盘2点、中心、8点用70进行一次热凝，时间60S，将温度调至80再进行一次热凝，时间2-3分钟。在治疗过程中患者可出 现疼痛复制，同时表示责任椎间盘正确。伴有下肢症状患者，可经同侧椎板间隙穿刺到椎间盘 后缘，拔出针芯后插入射频热凝针，予 70。进行一次热凝，时间60S，将温度调至80再进行 一次热凝，时间根据患者术中耐受程度决定，通常情况下
