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1、单位基本概况工程名称： 建设单位： 项目负责人： 电话 施工单位： 项目经理： 电话 施工单位： 项目经理： 电话 监理单位： 总监理工程师： 电话 建筑面积： 工程造价： 开工日期： 竣工日期： 健康教育负责人： 部门： 职务（称）： 手机： 控烟负责人： 部门： 职务（称）： 手机： 卫生管理负责人： 部门： 职务（称）： 手机： 食品安全管理负责人： 部门： 职务（称）： 手机： 除“四害”管理负责人： 部门： 职务（称）： 手机： 创建国家卫生城市工作领导小组网络示意图创建国家卫生城市工作领导小组成员名单 年 月 日姓名职务（称）所在部门小组任职备注 注：备有创建国家卫生城市工作领导小
2、组。创建国家卫生城市工作计划创建国家卫生城市工作计划创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容创建国家卫生城市活动记录活动名称：活动形式：1.讲座 2.讲座 3.电化教育 4.社会活动 5.烟控教育 6.其他
3、组织者 参加对象 参加人数 活动地点 活动时间 ， 天， 场活动小结、效果评价注：一次活动表，第次活动备有原始资料（如通知、签到簿、讲稿、电教片、照片）创建国家卫生城市活动记录活动名称：活动形式：1.讲座 2.讲座 3.电化教育 4.社会活动 5.烟控教育 6.其他组织者 参加对象 参加人数 活动地点 活动时间 ， 天， 场活动小结、效果评价注：一次活动表，第次活动备有原始资料（如通知、签到簿、讲稿、电教片、照片）创建国家卫生城市活动照片 粘贴处 粘贴处 粘贴处 粘贴处创建国家卫生城市活动照片 粘贴处 粘贴处 粘贴处 粘贴处创建国家卫生城市活动照片 粘贴处 粘贴处 粘贴处 粘贴处创建国家卫生城
4、市活动照片 粘贴处 粘贴处 粘贴处 粘贴处创建国家卫生城市工作总结创建国家卫生城市工作总结健康教育领导小组成员名单 年 月 日姓名性别职务（称）所在部门小组任职备注注：备有健康教育领导小组的文件。控烟领导小组成员名单 年 月 日姓名性别职务（称）所在部门小组任职备注注：备有控烟领导小组的文件。健康教育领导小组网络示意图1健康教育工作计划健康教育工作计划健康教育工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容日 期人 数主持人参加人员主要内容健康教育工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容日 期人 数主持人参加人员主要内容健康教育工作会议记录日 期人 数主持人参加人员主要内容日 期人 数主持
5、人参加人员主要内容健康教育活动记录活动名称：活动形式：1.讲座 2.培训 3.电化教育 4.社会活动 5.控烟活动 6.其他组织者 参加对象 参加人数 活动地点 活动时间 ， 天， 场活动小结、效果评价 注：一次活动表，第次活动备有原始资料（如通知、签到簿、讲稿、电教片、照片）健康教育活动记录活动名称：活动形式：1.讲座 2.培训 3.电化教育 4.社会活动 5.控烟活动 6.其他组织者 参加对象 参加人数 活动地点 活动时间 ， 天， 场活动小结、效果评价 注：一次活动表，第次活动备有原始资料（如通知、签到簿、讲稿、电教片、照片）健康教育活动照片粘贴处粘贴处粘贴处粘贴处健康教育活动照片粘贴处
6、粘贴处粘贴处粘贴处无烟单位检查记录被检单位检查时间检查员检查情况：禁烟制度（有或无）禁烟标志：有或无 吸 烟 室：有或无禁烟监督员：有或无 禁烟宣传：有或无现场检查记录被检单位检查时间检查员检查情况：禁烟制度（有或无）禁烟标志：有或无 吸 烟 室：有或无禁烟监督员：有或无 禁烟宣传：有或无现场检查记录健康教育宣传画廊（专栏）内容记录日期期数主题照片或小样粘贴日期期数主题照片或小样粘贴健康教育宣传画廊（专栏）内容记录日期期数主题照片或小样粘贴日期期数主题照片或小样粘贴健康教育宣传画廊（专栏）内容记录日期期数主题照片或小样粘贴日期期数主题照片或小样粘贴健康教育工作总结健康教育工作总结卫生管理人员名单 年 月 日姓名性别所在部门职务（称）任务分工备注食品安全管理专（兼）职人员名单 年 月 日姓名性别所在部门职务（称）任务分工备注除“四害”专（兼）职管理人员花名册
