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1、附件1新增医疗服务价格项目申报表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称 项目类别综合类：综合医疗服务 诊断类：病理学诊断 实验室诊断 影像学诊断 临床诊断 治疗类：临床手术治疗 临床非手术治疗 临床物理治疗康复类：康复医疗 辅助操作类：辅助操作 中医类：中医医疗服务 项目编码 项目内涵 除外内容 计价单位 计价说明 申报理由：注：1、项目类别是指根据全国医疗服务价格项目规范（2012年版）中六大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据2012年版该项目所应归属的分类编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项
2、目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说明。附件2新增医疗服务价格项目成本构成测算表一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次= 小计 二低值易耗品(非一次性用品)型号产地 单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次= 小计 三水电消耗 单位单价每人次用量每人次摊销金额电 水 小计 四工资 操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次=副高级以上 中级以下（含中级） 小计 五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次= 小计 六设备维修费按第五项设备折旧费总和的20%计算 七间接费用按第一至六项费用总和的5%计算 八成本合计第一项至第七项费用之和 外省市价格 建议价格 注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件
