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1、对1例合合并其他他疾病的的冠心病病患者的的用药分分析王小萍（宁夏医医科大学学附属医医院药剂剂科，宁宁夏 银银川75500004）摘要目的的：通过临床床药师对对1例合合并其他他疾病的的冠心病病患者的的用药分分析，探探讨药师师在临床床治疗中中发挥的的作用。方法：针对具体病例，通过已掌握知识及查阅相关文献为患者治疗过程中药物的使用不当提出合理的建议，参与到临床实践中。结果：临床药师可以提高药物治疗水平，及患者用药的安全性。结论：临床药师在药物疗效、相互作用、药物不良反应方面具有自身优势，以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。关键词 冠心病病；临床床药师；用药分分析冠心病是是由于冠冠状动脉脉
2、功能性性改变或或器质性性病变引引起的冠冠脉血流流和心肌肌需求之之间不平平衡而导导致的心心肌损害害，是老老年人的的常见病病，其发发生率逐逐年上升升，已经经成为威威胁人类类生命的的主要疾疾病之一一1。冠心病病患者常常合并其其他疾病病，故需需同时服服用多种种药品，有可能引起一些拮抗、协同作用，导致不良反应增加或疗效降低等后果，因此需要药师给与必要的监护和指导。本文介绍临床药师对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析。1 病史史摘要患者，男男，688岁，主主因“发现血血压升高高10余年年，头晕晕、心前前区不适适、发热热1天”收住。入入院后结结合查体体和辅助助检查诊诊断为：高血压压（3级极高危危）；冠心
3、病病陈旧性性心梗PPCI术术后；肺部感感染；甲癣；2-型糖糖尿病。药物治治疗情况况：5%GGS 2250mml+注注射用硝硝普钠550mggivdd qdd；阿司司匹林肠肠溶片00.1gg qdd poo；硫酸酸氢氯吡吡格雷片片75mmg qqd ppo；低低分子肝肝素钙550000u iih qqd；酒酒石酸美美托洛尔尔片255mg bidd poo；单硝硝酸异山山梨酯片片10mmg bbid po；阿托伐伐他汀钙钙片200mg qn poo；硝苯苯地平控控释片330mgg qdd poo；卡托托普利片片25mmg ttid po；NS 1000ml+头孢哌哌酮他唑唑巴坦钠钠2.00givv
4、d bidd；NS 1000ml+奥美拉拉唑粉针针剂422.6mmgivvd bidd；伊曲曲康唑胶胶囊2000mgg biid ppo；阿卡波波糖500mg tidd poo 餐时时。2 讨论论2.1 合理之之处2.1.1、冠心心病二级级防治原原则22-ABCCDEA：阿司司匹林（aspirin）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：阿司匹林是COX-I的相对选择性抑制剂，是目前唯一有大量循证医学证据，可应用于一级和二级预防领域的抗血小板药物，是抗血小板治疗的“基石”，可以有效降低高血压患者血栓性事件发生率，提高其远期生存率。卡托普利（为ACEI类药物）为降低血压和抑制心肌重构药物，抑制心脏
5、腔室扩大，长期服用有利于控制血压和改善心脏功能，减少恶性心律失常的发生和降低心血管事件的发生率和死亡率。B：阻阻滞剂（-blocker）与控制血压（bloodpressure control)：酒石酸美托洛尔（为阻滞剂）为控制心率和抑制心肌重构药物，同时也有降低血压的作用，也可降低ACEI所致的反射性心率增快的副作用，且不能突然停药，其原因主要为其长期抑制受体，是受体上调，突然停药，会增加受体对儿茶酚胺的敏感性，从而使心率增快和血压升高，造成生命危险。高血压治疗指南中指出，对于高血压合并有冠心病患者用药，首选-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂和ACEI。C: 钙钙拮抗剂剂（CCCB）与与降胆固固醇（c
6、chollestterool-lloweerinng）：硝苯地地平控释释片（长长效CCCB）可24hh平稳降降压，保保护心、脑脑和肾脏脏，减少少冠心病病患者心心、脑血血管事件件的发生生。CCCB与ACEEI合用用可通过过其对血血流动力力学影响响、抗心心血管系系统细胞胞增生、保保护多脏脏器等多多方面的的协同作作用，产产生良好好的治疗疗效果，还可减减少药物物不良反反应。阿阿托法他他汀（HHMG-CoA还原酶酶抑制剂剂）除了了降低胆胆固醇外外，还可可以稳定定斑块，预预防支架架内再狭狭窄，由由于促进进胆固醇醇合成的的酶在晚晚上活性性最强，所所以晚上上服用效效果好。D: 合合理饮食食（diiet）与与控
7、制糖糖尿病（diabetes control）：饮食方面能灵活掌握各膳食和数量，既注意总量又注意其结构组成，让患者努力做到定时定量，少食多餐，强调食品的多样性，不偏食，应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量饮食，提倡进食清淡，食用富含维生素（鲜菜、水果）植物蛋白（豆类及豆制品）的食物，避免暴饮暴食，忌烟酒等；糖尿病是冠心病的高危因素，故合并糖尿病的冠心病患者要平稳控制血糖。E: 运运动（eexerrcisse）与与教育（education）：冠心病患者要学会调节情绪，保持心情愉悦；要适当的运动，运动可加速脂肪分解，减少脂肪堆积，增强心肺功能，这样相对减少心脏负担，提高病人身体综合素质，达到控制体重
8、，保持良好状态的目的。运动方式：常用的有散步、健身操、太极拳、气功等，其中步行安全简便，患者容易接受，能持之以恒。可根据身体状态和爱好选择合适的运动方式，运动强度要遵循个体化和从轻到重循序渐进的原则，重视运动中和运动后的感觉，如出现呼吸费力、头晕、面色苍白症状，应立即停止运动，运动时间:每日3060min，每天1次或每周45次，另外，外出活动后应注意安全，随身携带保健药盒，以免发生意外。抗凝抗血血小板：氯吡格格雷能选选择性地地抑制AADP与与血小板板受体的的结合，从从而抑制制血小板板的聚集集，它能能够明显显减少心心血管事事件的发发生，在在冠心病病的治疗疗中有着着重要的的地位。低低分子肝肝素是由
9、由普通肝肝素（UUH）经经过解聚聚和分离离所得的的低分子子量肝素素片断，可可灭活因因子a。和UHH相比，它它作用强强，具有有皮下注注射吸收收完全，生生物利用用度高（80），半半衰期较较长，所所引起的的出血并并发症少少等优点点。2.1.2、立即即给予硝硝普钠患者入科科测BPP2000/1000mmmHg，有头晕晕、头痛痛，心前前区不适适症状，有有“冠心病病陈旧性性心梗 PCII术”病史，属属于高血血压急症症，立即即给予硝硝普钠静静脉滴注注控制血血压。据据高血血压治疗疗指南中中对高血血压急症症的处理理，需立立即行降降压治疗疗以阻止止靶器官官进一步步损害。2.1.3、扩张张冠脉的的选择-硝硝酸酯类类
10、药物硝酸甘甘油：33个硝基基，起效效快，半半衰期短短（14miin），可可以迅速速扩张冠冠脉，改改善患者者心绞痛痛症状，但但其强大大的扩张张血管作作用易致致低血压压和反射射性引起起心动过过速的不不良反应应，因此此一般在在控制症症状，缓缓解冠脉脉痉挛时时选用；消心痛痛：为二二硝基异异山梨醇醇酯，其其作用较较硝酸甘甘油弱，半半衰期约约30mmin，适适合症状状缓解后后的维持持治疗；5单硝硝酸异山山梨酯醇醇：消心心痛的代代谢产物物，生物物利用度度为1000，半半衰期44-5hh，不宜宜常规输输液治疗疗，由于于口服生生物利用用度好，作作用时间间长，适适合心绞绞痛的预预防。故故该患者者服用单单硝酸异异山
11、梨酯酯片合理理。2.2 不合理理之处2.2.1阿托伐伐他汀与与伊曲康康唑阿托他汀汀通过细细胞色素素P4550的同同工酶CCYP33A4所代谢谢。伊曲曲康唑是是CYPP3A4的强抑抑制剂，会减弱弱CYPP3A4底物的的清除。伊伊曲康唑唑与阿托托伐他汀汀合用，减减弱阿托托伐他汀汀的清除除，增加加血液浓浓度，可可增加阿阿托伐他他汀的毒毒副作用用，即横横纹肌溶溶解和肝肝脏毒性性等。建建议：可可换为氟氟伐他汀汀胶囊口口服。氟氟伐他汀汀为第一一个全人人工合成成的开环环型他汀汀类药，主要经经CYPP2C9代谢，大大部转化化为无活活性的代代谢物，经经粪便排排出，发生相相互作用用导致肌肌病等的的可能性性较小。2
12、.2.2硝苯地地平与伊伊曲康唑唑硝苯地平平控释片片（二氢吡吡啶类钙钙拮抗剂剂）主经经CYPP3A4的代谢谢。伊曲曲康唑（其结构中中杂环氮氮原子能能与P4450血血红素中中的铁原原子直接接结合，从从而抑制制P4550的活活性。）为CYP3A4的强抑制剂，会减弱CYP3A4底物的清除。故伊曲康唑和硝苯地平合用会减弱硝苯地平控释片的清除，使后者血中浓度升高。由于伊曲康唑的抑制作用从给药后开始一直持续24小时，即使把服药时间错开也不能避免药物间的相互作用，可能引起硝苯地平过度的降压效果，应尽量避免这两种药物的合并用药。2.2.3伊曲康康唑的选选择甲癣又称称为“灰指甲甲”，是一一种甲床床真菌感感染疾病病
13、，其病病原菌主主要有皮皮真菌类类、非皮皮真菌类类霉菌和和假丝酵酵母（念念珠菌）等等，它们们既可影影响指甲甲也能累累及趾甲甲。甲癣癣的治疗疗，大多多采用局局部抗真真菌药物物，近几几年，引引入了一一些疗效效更高的的口服抗抗真菌药药物，主主要包括括三唑类类和烯丙丙胺类抗抗真菌药药物，它它们具有有疗程短短、治愈愈率高、复复发率低低、安全全性好等等优点，所所以现已已基本取取代灰黄黄霉素和和酮康唑唑等而成成为甲癣癣首选治治疗用药药。伊曲曲康唑3是是三唑类类广谱抗抗真菌药药物，它它对皮真真菌、许许多非皮皮真菌类类霉菌和和假丝酵酵母均高高度有效效，为CYPP3A4的强抑抑制剂，故会减减弱CYYP3AA4底物（
14、如如阿托伐伐他汀、硝硝苯地平平）的清清除。而而特比萘萘酚为烯烯丙胺类类抗真菌菌药物，它它对皮真真菌有效效，能用用来治疗疗大多数数甲癣病病例，且其结构中中不含杂杂环氮原原子，与与P4550的结结合较少少，对CYPP3A4无抑制制作用。因此，并用CYYP3AA4底物的的甲癣病病人应首首选特比比萘芬。2.2.4奥美拉拉唑与氯氯吡格雷雷氯吡格雷雷是前提提药物，主主要通过过细胞色色素P4450同同工酶CCYP22C199代谢为为活性产产物，才才能发挥挥抑制血血小板聚聚集的作作用。而而奥美拉拉唑也通通过CYYP2CC19代谢谢，其对对CYPP2C199的抑制制作用很很强。若若两药联联用，氯氯吡格雷雷代谢的
15、的活性产产物减少少，疗效效降低。从从而血栓栓等心血血管不良良事件的的发生率率增加。建建议：服服用氯吡吡格雷的的患者选选用质子子泵抑制制剂时，使使用泮托托拉唑，因因为泮托托拉唑与与肝酶细细胞色素素4500的亲和和力较低低，并有有经硫酸酸基转移移酶的期代谢谢途径，因因而与通通过细胞胞色素PP4500酶系代代谢的其其他药物物相互影影响较少少。2.2.5阿司匹匹林和尿尿酸升高高小剂量阿阿司匹林林(1000mgg)可竞竞争性抑抑制肾小小管排泄泄尿酸，即即可使体体内尿酸酸升高，继继而诱发发痛风或或使原痛痛风加重重。该患患者尿酸酸水平（462umol/L）升高，所以应慎用，考虑为冠心病陈旧性心梗，同时服用低
16、分子肝素钙和氯吡格雷抗凝抗血小板治疗，建议：可停服小剂量阿司匹林观察。3 小结结本文通过过对1例合并并其他疾疾病的冠冠心病患患者的用用药分析析，说明明临床药药师参与与临床治治疗，能及时时地发现现治疗过过程中出出现的药药物相互互作用等等问题，并给临临床医师师提出解解决建议议，可促促进药物物的合理理使用。同同时使自自身发现现、解决决问题的的能力得得到提高高，不断断完善自自身的专专业知识识，有助助于更好好地开展展临床药药学服务务工作。参考文献献1 檀巧婷婷.冠心病病心绞痛痛的中药药治疗研研究进展展J.中国国药业，220099，188（244）：660-662.2 徐成斌斌.冠心病病的二级级预防J. 中国国医刊，22
