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1、附件2计算机编码:取水许可申请书编号：（）中字 第 号取水许可申请人（签章）中华人民国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可 申请人名称法定代表人职 务总经理单位性质民营行业类别制#日期2012年2月3日通讯地址邮政编码272000联系人工作部门职务（职称）联系电子信箱申 请 取 水 理 由 与 依 据为保证我公司生活与生产用水，且我单位未在自来水管网覆盖，特申请本公司自备井的 取水许可。在替代水源到达我公司并能满足我公司生产与生活用水的情况时，与时封闭 自备井。年申请取水总量 一 30.72万 m地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他 3年申请取水重（万 m）0.72取水地点公司院取水
2、方式蓄引提提1里方式水塔容量一 .一 .一一3.一最大取水流量（m/s）或日取大取水重（m/d ）320 (m/d )地下水_30.72万 m水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水重（万 m）0.72取水地点公司院取水方式单井（，）井群（） 自流（）单井（）井群 （）自流（）单井（）井群 （）自流（）单井（）井群 （）自流（）1里方式水表最大取水流量（m3/s）或.一 .一 .一3日取大取水重（m/d ）320 (m/d )申请取水期限自2012年2月1日至2017年2月30日取水标的城镇 生活 取水生活用水供水人口人年取水量万m公共用水年取水量万m一般工业 用水年取水量万m工业取水主要产品设
3、计年产量用水定额年取水量万m农业取水设计灌溉面积亩有效灌溉面积亩水井工程主要作物品种灌溉定额（P=50%m3/亩灌溉定额（P=75%m/亩年取水量（P=50%万m年取水量（P=75%万m发电取水发电分类 （以，标示）水电：一般水电（）；抽水畜能发电（）火电：空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）； 其它：机组台数与 装机容量年发电量Kw h设计年利用 小时h年取水量万m水电分类的 最小机组发 电流里m/s火电分类的最高 小时用水量m3/h其他取水年取水量万m用途：取水量年分配（万 m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月一- -一一3.设计日最大取水量：万m 出现月份：井
4、号水源地点凿井深 (m)孔径 (mD日开采量3(m/d )出水流量 (m/s)备注500.5补充说明提水工程工程名称设计扬程(m)水泵型号单台设备 取水能力(m3/s )台数设备总取水能 力(m3/s )年取水总量(万 m3)备注补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要 特征值（mD设计引用流量（m3/s ）年取水总量（万 mi）备注补充说明蓄水工程（一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积（km2 ）库容特征水库 调节 方式最小下 泄流量 （m3/s）发电引水口 至尾水口河 道长度（m）总库容（万 m3）正常 蓄水 位 （m）库容（万m3防洪限 制水位 （m）库容（万 m3）死水 位
5、（m）库容（万 m3）工程设计任务蓄水期、运行期水 量调度方案（原则） 等补充说明蓄水工程（二）（非水电站）工程名称水源名称集雨面积 （km2）库容特征设计供水情况备注总库容（万m）正常 蓄水 位 （m）库容 （万 m）防洪 限制 水位 （m）库容（万 m3）死水位（m）库容（万 m3）年供水 总量 （万m）供水保证率（%）最小下泄 油 （m3/s）补充说明节水措施非常规水 源使用情污水处理 回用量叫谶源论-正懵浊水微咸水海水其他论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书 主要结论论证报告 书主要审 查意见主要节水 技木、下 水设施脚踏出水开关污废水处 理措施处理设施入污水处理厂管网处理规模处理退水量10 t/d退水地点利生面业（集团）退水水质 要求（包括主要污染 物名称和 总量）取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见:取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见:主管负责人（签章）（单位印章）主管负责人（签章）（单位印章）取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：主管负责人 （签章）（单位印章）年 月日审批机关审批意见：主管负责人 （签章）（单位印章）年 月日
