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1、根据川中医药发（）号四川省中医药管理局有关进一步加强中医医院持续改善活动的告知，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题,我院及时组织学习国家中医药管理局实行方案和实行细则等有关文献,召开动员大会,成立领导小组,制定实行方案,全院上下共同参与,对照细则分解任务,责任贯彻到人,全面实行自查整治,但仍有7条整治贯彻不到位，需扣分55.分,自查得分944.5分,具体细则自查如下。一、发挥中医药特色优势的措施（50分,得分0分)（一)医院贯彻发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作筹划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床途径和诊断方案的具体措施，并在临床中贯彻。2、医院科室综合
2、考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床途径和诊断方案有关指标,并已贯彻。（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊断行为较规范,可以体现中医理念和思维。2、制定了体现中医医院特点的规章制度和员工手册，但开展培训不到位。（三)加强中医对口增援及中医合适技术推广工作1、开展中医合适技术推广、人员交流、优势病种中医诊断方案推广等中医对口增援工作。和明月镇、常乐镇、回水乡进行对口增援，并推广中医合适技术,每年派出中医骨干，下基层进行指引,并接受我院的培训。、临时没有加入国家中医合适技术视频网络平台，无法参与有关视频会议,接受远程技术指
3、引。二、队伍建设（60分,得分51.分)（一)贯彻加强中医药人员配备的有关措施,中医药人员配备符合规定。1、中医类别执业医师(含执业助理医师）占执业医师比例60%。2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应,中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。3、院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具有中级中医专业技术职务任职资格、从事有关专业工作6年以上的中医类别执业医师或通过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的有关规定。、医院近年来加强中医药人员构造的调节及优化、加强中医药人才队伍建设,在人才招聘中
4、以中医药专业为主。(二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.:;2、ICU护理人员与床位数的比例达到25：1；3、手术室护理人员与手术间之比达到:1。(三)每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参与国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。1、医院根据实际状况,认真组织院内中医药人员积极参与省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参与中医药基本知识与技能的培训，并在
5、培训后实行考核,考核比例达到100%。、医院根据国家中医药管理局医政司制定的中医临床途径2个专业5个病种，制定我院的临床途径培训筹划,并适时在院内培训；各科室根据科室状况积极开展中医临床途径工作。3、医院医务科认真组织实行医院继续医学教育筹划，规定中医类别执业医师掌握中医基本理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；规定各科室医务人员努力提高对本科常用病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70，但技术档案内容不够全面。5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训,制定了培训筹划，定期考核,措施贯彻基本到位。
6、但对中医护理方案的理解不够。三、科室建设与管理（18分，得分166分）（一）医院名称和科室命名规范1、医院和临床科室命名符合规定。2、医院张挂的荣誉称号符合规定。（二)按照中医医院临床科室建设与管理指南的有关规定,加强科室建设与管理，加强重点专科建设。1、门诊、病房、急诊的设立、设施基本符合有关规定。、人员构造欠合理,科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到规定。4、按照有关规定开展中医特色服务项目。、上级医师对的指引下级医师开展中医临床诊断活动。6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（三)积极配备应用中医诊断设备
7、,积极开展中医诊断技术项目、中医综合治疗。1、按照中医医院医疗设备配备原则有关规定,合理配备、应用中医诊断设备，全院1类26个品种的中医诊断设备。2、开展中医医疗技术项目4种。、今年1月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10。4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的50%,中医综合治疗区建设符合有关规定。(四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定规定。1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例58%。3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例28.
8、5%。（五)参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识,使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药有关知识。2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药有关知识。3、中药候药区有宣传中医药有关知识。（六)按照中医医院治未病科建设与管理指南规定规范提供治未病服务。、治未病科基本设施、设备、人员配备等符合规定。2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（涉及中医健康教育和指引、中医技术措施干预等）。3、制定了个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实行。、收集整顿治未病服务的健康管
9、理资料。四、中医临床途径和中医诊断方案推广实行（4分，得分53分)(一)实行国家中医药管理局制定的中医临床途径。定期对临床途径实行状况进行记录分析,不断完善和改善。、住院科室积极开展中医临床途径工作，每科室实行中医临床途径管理的病种达1个以上,全院达到9个,并根据医院实际状况制定中医临床途径实行方案。2、医院为保障临床途径工作的实行，制定蓬溪县健顺王中医(骨科）医院临床途径实行方案,保障中医临床途径在临床诊断活动中得到应用。3、每月规定各科室中医临床途径实行状况进行记录，并认真分析实行过程中存在的问题,及时调节实行方案，必要时调节病种;每年度从入组率、完毕率、疗效评价等方面分析临床途径工作实行
10、状况。(二）在国家中医药管理局印发的中医诊断方案基本上，结合本院实际实行中医诊断方案,总结评价中医临床疗效。1、在国家中医药管理局印发的中医诊断方案基本上，结合本院实际，各科室都选择了个以上重点病种组织实行。并按规定认真实行中医诊断方案。2、按照国家中医药管理局有关规定，对诊断方案实行状况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。3、大多数中医类别执业医师纯熟掌握本科中医诊断方案和临床途径，对的应用并不断提高临床疗效。(三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基本上，结合本院实际实行优势病种中医护理方案,积极开展辨证施护和中医护理技术操作。1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优
11、势病种20个组织实行。、组织贯彻中医护理方案，体现辨证施护,但执行不够全面。3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。五、药事管理（60分,得分54分）(一)制定中药饮片质量控制体系,保证中药饮片质量。1、建立中药饮片采购供应制度,供应商资质齐全,采购程序符合有关规定。、制定各供药公司药物质量评估管理细则,采用质量评估措施。医院根据对供药公司的评估成果及时调节供应单位和供应方案。、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。4、中药饮片验收制度健全并贯彻到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。5、中药饮片储存管理规范,有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录
12、。(二)按照规定积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到04种。（三）制定并贯彻处方点评制度，合理应用抗菌药物。1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。、按照医院处方点评管理规范(试行）的规定制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确,有处方点评实行细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价,规范处方(用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指引等行为，发布成果,对不合理处方进行干预。3、医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并贯彻到位。4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实行细则、抗菌药物分级管理制度，并检查贯彻状况。5、抗菌药物使用强度(DDD）、门
13、诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、类切口避免性抗菌药物使用率均高于国标。六、其她（110分,得分7分)（一）依法开展执业活动,加强医院信息化建设。1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范的框架内开展诊断活动。2、医院将信息化建设列入医院建设的总体目的，并指定专人负责信息管理，制定有关管理制度，保障信息化工作的实行。(二)制定并贯彻保证患者安全的核对制度,手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。、在诊断活动中,认真执行核对制度,至少同步使用姓名、年龄来辨认患者身份。2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程,并认真执行,避免手术患者、手术部位及术式发生错误
14、。3、根据医院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程, 有关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程,医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”。且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统,做到及时监管,发现问题,及时整治。(三）加强医院检查、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并贯彻到位。1、建立医院检查质量与安全管理小组，制定质量与安全管理筹划和质量控制指标。2、实验室进行生物安全分区不合理。、开展多场地检测统一质量管理工作。所有O项目均开展室内质控和院内比对实验，参与室间质评。4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队构造合理
15、。5、医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有合同和工作机制完善。（四）加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症，增进临床安全、有效、科学用血。1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训，制定了院内输血工作规范和流程。2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症,做到安全、有效、科学用血。并认真组织实行。(五)按照规定开展医院感染管理工作，贯彻重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。、成立医院感染管理委员会，设立独立的院感科，负责医院感染管理平常工作。2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。3、根据国家法规,结合医院的具体状况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并贯彻到位。4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门(手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理,不能完全符合院感规定。对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路等重要部位感染有具体避免控制措施并实行。(六）实行责任制整体护理,开展护理岗位管理，为患者提供持续、全程的基本护理和专业技
