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1、诊断学辅导讲义体 格 检 查 概述 体格检查是临床实践操作中的重要内容,是一项理论与实践紧密结合,以实践为主体,具有显著操作技巧性的动手能力。要求检查方法规范、准确、到位,检查中的关键点就是容易出现错误,容易忽略的地方。 一、一般检查1、间接方法测量血压(1)测量前半小时内禁烟、禁喝咖啡,安静休息510分钟。检查血压计(打开开关,看水银柱是否在零位)。(2)取坐位或仰卧位,被检上肢裸露并外展,肘部置于心脏同一水平。(3)袖带均匀紧贴于上臂皮肤(保持1.01.5cm距离,防止过紧或过松),其下缘于肘窝(肘横纹)上23cm。(4)在内侧触及肱动脉搏后,将听诊器体件置于搏动上准备听诊(绝不能将听诊器
2、体件置于袖带内)(5)向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动消失后,再升高2030mmHg,缓慢放气,观察水银柱下降(一定要平视)并听诊,读出血压值。2、外周血管检查(颈动脉搏动、毛细血管博动征、水冲脉、枪击音)(检查方法正确)(1)颈动脉搏触诊(体位、颈A搏动位置确定)被检查者取坐位或仰卧位,以右手拇指置于颈动脉搏动处(在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧)触知颈A搏动,并比较两侧颈A搏动。(2)毛细血管搏动征检查方法 (食、中、环、小指自然屈曲,拇指轻压各指尖)用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压检查者口唇(下唇)粘膜,可使局部发白,发生有规律的红、白交替改变,即为毛细血管搏动征。(3)水冲脉
3、检查 (体位:坐位或仰卧位,握紧桡动脉要适度)检查者握紧被检查者手腕掌面,示、中、环指指腹触于桡动脉上,遂将其前臂高举过头,有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击(骤起骤落,犹如潮水涨落)。(4)枪击音检查被检查者取坐位或仰卧位,选择肱动脉或股动脉,轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全,甲亢。3、浅表淋巴结触及(部位、手法、临床意义)头颈部:(1)浅表淋巴结分布(部位):呈组群分布,一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。耳前淋巴结:位于耳屏前方耳后淋巴结:位于耳后乳突表面,胸锁乳突肌止点处乳突淋巴结。枕后淋巴结:位于枕部皮下,斜方肌起
4、点与胸锁乳突肌止点之间。(收集头皮范围内淋巴液)颌下淋巴结:位于颌下腺附近,下颌角与颏部之间部位。(收集口底,颊粘膜齿龈等处淋巴液)颏下淋巴结:位于颏下三角内,下颌舌骨肌表面,两侧下颌骨前端中点后方。(收集颏下三角区唇和舌淋巴液)颈前淋巴结:位于胸锁乳突肌表面及下颌角处(收集鼻咽部淋巴液)颈后淋巴结:位于斜方肌前缘。(收集咽喉、气管、甲状脉等处淋巴液)锁骨上淋巴结:(左右)位于锁骨与胸乳突肌所形成的夹角处。(左侧收集食管、胃等器官淋巴液)(右侧收集气管、胸膜、肺等处淋巴液)(2)检查方法:检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位皮肤上进行滑动触诊。滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的
5、滑动;滑动触诊方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动(有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别)检查颈部淋巴结时,可站在被检查者前面或背后,手指稍弯曲,紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,被检查者头稍低或偏检查侧,以使该侧皮肤或肌肉放松,以利触诊。检查锁骨上淋巴结时,被检查者取坐位或卧位,头稍向前屈,用双手进行触诊,左手触右侧、右手触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查顺序:头颈部淋巴结检查顺序:耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢:()部位1)腋窝淋巴结:收集躯干上部、乳腺、胸壁等处淋巴液。外侧淋巴结群:位于腋窝外侧壁。胸肌淋巴结群:位于胸大肌下缘深部。肩胛下淋巴结群:
6、位于腋窝后皱壁深部。中央淋巴结群:位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。腋尖淋巴结群:位于腋窝顶部。2)滑车淋巴结:位于上臂内侧,内上髁上方34cm处,肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。()检查方法:取卧位或坐位,医生站在被检查者对面。)检查腋窝淋巴结,前臂稍外展,检查者以右手触诊左腋窝,左手触右腋窝,触诊时由浅及深,一般按内侧、外侧、前、后,最后触诊腋窝顶部(全手掌贴近皮肤、滑动触摸)检查滑车淋巴结时,取坐位或卧位,检查时以左(右)手扶托被检查者左(右)前臂呈屈曲位,以右(左)手食、中、环指(由外侧)向滑车上由浅及深进行触摸。下肢:()部位腹股沟淋巴结:位于腹股沟韧带下方三角内,分为上、下两群,收集
7、下肢和会阴部淋巴液。上群:位于腹股沟韧带下方,与韧带平行排列。下群:位于大隐静脉上端,沿静脉走向排列。()检查方法:取仰卧位,医生站在被检查者右侧,用右手食、中、环指分别触左及右侧由上群至下群进行滑动触摸。(先查上群,后查下群) 二、头颈部检查1、眼球运动: 检查六条眼外肌运动功能。某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。关键点:(1)目标物棉签或手指尖。(2)目标物于受检者眼前3040cm。(距离不能过近或过远。目标物移动不能过快,应均匀一致)(3)固定头部,平视。(4)眼球随目标方向移动,顺序为:先左后右,先上后下。左 左上 左下 右 左右 右上 右下2、眼球震颤: 眼球发生一系列有规律的
8、快速往返运动。检查方法:嘱病人头部固定平视,眼球随医师手指所示方向(水平或垂直)运动数次,观察是否出现震颤。(自发的眼球震颤见于耳源性眩晕,小脑疾患和视力严重低下)(运动的速度起始时缓慢称慢相,复原时迅速称快相)关键点:手指水平移动(1)目标物棉签或手指尖。(2)目标物于受检者眼前3040cm。(距离不能过近或过远。目标物移动不能过快,应均匀一致)(3)固定头部,平视。3、直接间接对光反射关键点:(1)光源一定从侧面逐渐移向双眼。(2)光源距眼的距离要掌握在3040cm以上。(3)头部固定,双眼平视。4、集合反射:(辐辏反射两眼内聚,调节反射瞳孔缩小)关键点:(1)目标物为笔尖或示指尖(2)注
9、视距离1m以外,逐渐移近鼻侧,距眼球约10cm。(3)观察双眼内聚,瞳孔缩小。(匀速由远至近,至10cm前停止。注意目标物)5甲状腺触诊:(甲状腺位于甲状软骨下方及两侧)()峡部触诊:取坐位或卧位,检查者站于受检者前面或背面确定部位颊部位于环状软骨下方,第二至第四 气管环前面。站在前面用拇指,站在后面用示指。从胸骨上切迹向上触摸,判断气管前软组织有无增厚。嘱受检者作吞咽动作。()侧叶触诊:(双手)前面:1)一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧。2)另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3)作吞咽动作。(体位,吞咽动作,推甲状腺至另侧,使甲状腺显露,便
10、于检查()侧叶触诊:(双手)后面:1)一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧。2)另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3)作吞咽动作。(体位,吞咽动作,推甲状腺至另侧,使甲状腺显露,便于检查6、气管检查:(1)取坐位或仰卧位,颈部处于自然直立状态(处于自然点中位置) (2)示指与环指置于两侧胸锁关节上,中指置于气管上。 (3)观察中指是否在示指与环指中间,或以示指及中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之 间的间隙,两侧间隙是否等宽,来判断气管有无偏移。 三、胸部及肺部检查(一)胸部视诊(内容、方法、胸部体表标志)1、胸部体表标志(骨骼标志,垂直线标志) 在被
11、检查者身体上指出,或模拟人身上指出。(1)骨骼标志:胸骨角:又称Louis角位于胸骨上切迹下约5cm,由胸骨柄与胸骨体的连接处向外突起而成。两侧分别与左右第2肋软骨连接,为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。标志支气管分叉,心房上缘和上、下纵隔交界处,相当第五胸椎水平。腹上角:为左右肋弓(由两侧的第710肋软骨相互连接而成),在胸骨下端会合处所形成的夹角又称胸骨下角。正常约70110。肩胛骨:位于后胸壁第28肋骨之间,肩胛冈及其肩峰均易触及。肩胛骨最下端称肩胛下角,可作为第7或第8肋骨水平标志,相当于第8胸椎水平。肋脊角:为第12肋骨与脊柱构成的夹角。(2)垂直线标志:锁骨中线(左右):通过锁骨肩
12、峰端与胸骨端两者中点向下的垂直线。(与正中线平行的垂直)腋前线(左右):通过腋窝前皱襞沿前侧壁向下的垂直线。腋后线(左右):通过腋窝后皱襞沿后侧壁向下的垂直线。腋中线(左右):为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。(3)自然陷窝:腋窝(左右):为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝:为胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后。锁骨上窝(左右):为锁骨上方的凹陷部,相当于两上叶肺尖的上部。锁骨下窝(左右):为锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘。(相当两肺尖下部)肩胛下区(左右):为两肩下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。2视诊内容(1)胸廓视诊:正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形,大小及外
13、形个体间有些差异。成人胸廓的前后径较左右径为短,两者比例约为1:1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等,故呈圆柱形。常见胸廓外形改变A扁平胸:胸廓呈扁平状,前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者。B桶状胸:胸廓前后径增加,与左右径几乎相等,甚至超过左右径,呈圆桶状,肋间隙增宽且饱满,上腹角增大。见于肺气肿。C佝偻病胸: 佝偻病串珠:沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起,形成串珠状。 肋膈沟:下胸部前面的肋骨常外翻,沿膈附着的部位其胸壁向内陷形成的沟状带,称为肋膈沟。 漏斗胸:胸骨剑突处显著内陷,形似漏斗,谓之漏斗胸。 鸡胸:胸部前后略长于左右径,其上下距离较短,胸骨下端常前突,
14、胸廓前壁肋骨每凹陷,称为鸡胸。肋间隙:A肋间隙回缩:吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞,使吸气时气体不能自由地进入肺内。B肋间隙膨隆:一侧肋间隙膨隆多见大量胸腔组织液,张力性气胸等。C肋间隙变窄:一侧胸廓平坦或下陷、常见于肺不张、肺纤维化,广泛性胸膜增厚和粘连。脊柱形态:正常人直立时,脊柱从侧面观察有四个生理弯曲,颈椎稍向前凸、胸段稍向后凸,腰椎明显向前凸,骶椎则明显向后凸。取站位或坐位,从后面观察脊柱有无侧弯。脊柱后凸:驼背多发生在胸段。常见于佝偻病、结核病(成角畸形)强直性脊柱炎。脊柱前凸:多发生在腰椎部位,如大量腹水,腹腔巨大肿瘤。脊柱侧凸:姿势性侧凸;器质性侧凸乳房形态:取坐位或仰卧位,充分暴露(衣服脱至腰部)胸部。视诊内容:对称性,表面情况(皮肤有无发红、溃疡、色素沉着、瘢痕等),乳头。(2)肺部视诊内容:(呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律)呼吸运动:正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主,形成腹式呼吸;女性的呼吸以肋间肌的运动为主,形成胸式呼吸。呼吸频率:正常人静息状态下,呼吸为1618次/分A呼吸过速:呼吸频率超过20次/分。B呼吸过缓:呼吸频率