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1、胃十二指肠溃疡穿孔中医病名：胃脘痛胃十二指肠溃疡穿孔是腹部外科常见疾病。如溃疡侵蚀力较强， 穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔。如溃疡穿透与邻近器官组 织枯连，那么称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小 而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。急性穿孔是消化性溃疡最 严重的并发症，可因腹膜炎和败血症而死亡。祖国医学认为本病属“胃月完痛畴。是在慢性胃月完痛根底上，病 邪阻滞的实痛、热痛。病初起自脾胃，后涉及肝及其它脏腑。然根底 之慢性胃月完痛，或由寒邪、食积阻滞；或肝气犯胃；或脾胃虚寒；或 瘀血凝滞所致各不一样。一、诊断标准：一西医诊断标准：1. 有溃疡病史，近期加重。2. 突然上腹剧
2、烈疼痛、瞬时延及右下腹部继而普及全腹。伴面 色苍白、出冷汗、心率快、血压低。3. 腹式呼吸减弱或消失、腹肌强直、全腹压痛反跳痛、肝浊音 界消失或缩小、肠鸣音减弱或消失。4. X线腹部平透膈下有游离气体。5. 腹腔穿刺有乳白色或微黄色酸性液体。判定：具备第13项即可诊断，兼有第4项或第5项即可确诊。附：胃、十二指肠急性穿孔诊断标准：1. 骤发上腹持续剧痛，可迅速扩散至全腹，可伴恶心呕吐，可合 并休克。多有溃疡病史，穿孔前溃疡病症常有加重或有暴饮暴食的诱 因。2. 出现显著腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消 失，可有移动性浊音。3. X线检查多可见膈下有半月形游离气体影。4. 血白细胞
3、总数和中性粒细胞百分数攵均增多。二中医症候诊断标准：1. 气滞血瘀期闭孔期）：起病急骤，剧疼难忍，发自胃脘， 迅及全腹，腹肌硬紧，拒按拒动。痛那么不通，此为气血瘀闭之象。 食物不循常道，穿胃肠壁而出，郁积腹，气血瘀闭，气机窒壅而致腹 疼。甚者出现面色苍白，四肢厥冷，冷汗气短，脉弦紧或细数之厥症。 本期持续12天。2. 毒热炽盛期瘀闭化热期）： 起病三至五小时腹疼持续，由 胃脘渐及脐周、有下腹、下腹、乃至全腹。发热，腹紧如板，便秘或 便闭，恶心呕吐，尿短赤，苔黄，脉洪数，此乃病邪与食物互结于阳 明胃腑，郁闭化热，毒陷脏腑之证肠麻痹），或热邪炽盛，的津为 痰，或热聚成脓化脓性腹膜炎）；或湿热下注，
4、聚而成形右下腹 或盆腔脓肿）；或热深致厥中毒性休克）。热邪耗津，传导失司，故 便秘，烦渴引饮。热迫津液外溢故自汗出。便赤、苔黄、脉数均为实 热之象。3. 脘痛期恢复期:热毒炽盛期经过适当治疗，邪热渐退，腹疼 大减或消失，气机复和，食欲增进，大便通调，实热平息即转入恢复 期。多数病人有气血亏耗，脾胃虚弱的表现。或显原来胃脘痛各型之 证候。1）脾胃虚寒：症见脘腹隐痛或冷痛，遇冷痛甚，得热痛减。或 饥时痛甚，餐后痛减。畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脉濡缓或沉细无力。2）胃腑血瘀：脘腹胀闷或痛，刺痛固定不移。痛处拒按或有呕 血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脉弦或迟涩。3）气滞热痛：症见脘腹胀满，攻窜不定，得暖气胀减
5、，郁怒那 么加剧，苔薄，脉弦，或见余热未清，烦渴口干，腹胀满不舒，腹疼 拒按，苔黄，小便短赤等乃余热未清，灼伤津液之征。二、治疗：一中医辨证论治：1. 气滞血瘀期：凡具手术适应证者，应早行手术。不具备手术 适应证者，宜采用非手术疗法。在禁食、持续胃肠吸引、输液之同时 采取针刺治疗。取穴上脘，中脘，梁门，天枢，关，足三里等。强刺 激，留针3060分种。每6小时一次。本法具有镇静止痛，促进穿 孔粘连、闭合之功，从而调整全身机能状态及胃肠蠕动和分泌功能。 疗程12天。治法：行气散瘀止痛方药：失笑散合丹参饮加减五灵脂12 g蒲黄15 g丹参20 g砂仁12g檀香10g2. 毒热炽盛期：当急腹疼减轻并局
6、限于胃脘或右下腹，腹鸣恢 复或排便排气，或于胃肠吸引后，开场中药治疗治法：疏肝理气、清热解毒、通里攻下 方药：大柴胡汤加减黄苓12g，枳壳12g，半夏10g，柴胡12g，白芍12g，大黄10g，生10g， 大枣10g。腹疼加川楝子，元胡，木香；腹腔感染重者加蒲公英，连翘， 金银花；大便燥结不下者加芒硝，番泻叶；有瘀血者加桃仁，红花， 赤芍；气滞重者加郁金，香附；湿热蕴结中焦者加黄连，栀子，胆草。 每日一付，水煎后分屡次服。大黄12g，厚朴12g，枳实10g，芒硝12g。煎剂500ml经肛管滴 入，每分40滴。同时还可配合针刺，穴位手法同上，每日两次，7 日为一疗程。对于湿热下注在右下腹，下腹形
7、成脓肿者宜通里攻下， 清肠排毒，方用大黄10g后下），丹皮10g，败酱草30g，红藤30g， 桃仁10g，生薏米仁10g，公英30g，白花蛇舌草30g，地锦草30g， 川朴10g，元明粉18g分冲），水煎每日一付。3. 恢复期胃脘痛治疗：1）脾胃虚寒：治法：温中健脾方药：理中汤加减人参12g，白术15g，干9g，黄芪15g，白芍12g，桂枝12g，炙甘 草9g，生9g，大枣9g，饴糖9甘，木香3g，茯苓10g水煎分次服，每日1付。症见脘腹胀闷，纳少苔腻者加皮，砂仁以理气宽中；假设吐 酸者加海螺蛸，煅瓦楞以制酸；呕吐清涎者，加丁香，半夏以温 中降逆2）胃腑血瘀：治法：活血化瘀方药：隔下逐瘀汤加减
8、桃仁10g，枳壳10g，红花4. 5g,当归10g,川芎5g,赤芍10g,丹 皮10g,五灵脂10g,元胡10g,乌药10g,甘草3,香附3,川楝子 10g。呕血便黑者加三七粉、侧柏炭、仙鹤草以化瘀止血。3）气滞热痛：治法：疏肝清热，行气止痛方药：柴胡疏肝散加减柴胡6,香附10g,白芍10g,川芎10g,枳壳10g,甘草5g,皮6g, 川楝子10g,元胡10g,木香3,梗10g。胃脘发凉者加吴荣萸，淡干以温中散寒；胃中灼热者加黄连， 栀子以清降温热。对有郁热耗津者宜用一贯煎合左金丸：沙参10g, 麦冬10g,地黄10g,白芍10g,川楝子10g,左金丸3g包煎），炒栀 子10g。假设吐酸嘈杂者
9、加吴茱萸，黄连以柔肝缓脾，清热和胃。二中医其它疗法：1. 乌贝散：乌贼骨20份，象贝母6份，二味同研细末，每服36g, 餐前温开水送服。适于恢复期。2. 甘草流浸膏，每次10ml，每天34次，对溃疡活动期止痛及溃疡 愈合有较好疗效。但有高血压及水肿者不宜服用。3. 蛋黄粉：鸡蛋壳六份焙黄，蒲公英4份，同研成极细粉，每次3 6g,每日23次，食前温开水送服，适于胃脘痛之有热者。4. 溃疡粉：白及，乌贼骨，煅瓦楞，生甘草，研末过筛混匀，调成 糊状。适于毒热痛期或恢复期。每日三次，每次8g,吞服或经胃管 注入。5. 大黄白及胶囊，每囊含大黄粉0.15g,白及粉0. 3g,每次6粒， 每日三次。适用于
10、胃脘痛期。6. 枳实薤白桂枝汤：凡胃脘痛兼有口干，口粘，呕吐，胸满气粗， 便秘，时结时糖者可用本方：枳实10g,川朴12g,薤白15g,桂枝9g, 栝楼实12g捣），水煎服，一般三付可愈。7. 中成药:安胃片,丁蔻理中丸,良附丸,香砂六君子丸，元胡止痛片，溃疡 宁胶囊等。三西医治疗：治疗的目的有二：一是终止胃肠容物继续漏入腹腔，并治疗腹 膜炎症；二是当病情需要，条件许可时进展溃疡病根治。具体方法有三：穿孔单纯修补；中西结合非手术疗法；急症胃 大部切除或高选性迷走神经切断术。1. 穿孔单纯缝合术：适应于严重急性腹膜炎，或腹腔炎症虽不甚严 重，但穿孔时间较长或病人有较重的心肺等重要脏器并发病，不能
11、耐 受胃大部切除手术者。本法手术创伤轻，缝合穿孔，终止外漏，冲洗 腹腔，能迅速控制腹膜炎症。但有约1/3病人术后形成顽固性溃疡 需再次根治手术。2. 非手术疗法：适应证：病人无明显中毒病症，急性腹膜炎较轻 或围较局限，穿孔有自行闭合倾向者。空腹芽孔，漏出较轻者。 溃疡本身无根治性治疗的适应证。病人不能耐受手术者。方法： 有效而持续的胃肠吸引。取半坐斜坡卧位。为此鼻胃管在胃的位置要 处于最低位，必要时在X线透视下调整其位置，定时检查并保持管 腔通畅。应用抗生素控制感染，输液以改善循环状态，维持水电解 质及酸硷平衡。3. 急诊胃大部切除或高选择性迷走神经切断术：根治性手术的适应 证：长期溃疡病史，
12、反复发作病症较重；曾有穿孔或出血史； 急性穿孔并发出血；手术中见溃疡周围瘢痕多，为胼胝状溃疡； 已有幽门瘫痕狭窄，或穿孔缝合后易造成幽门狭窄；较大的胃溃疡 穿孔，特别是疑有癌可能时；多发性溃疡。病人应具备：一般情 况较好，无心肺等重要器官并发病。腹腔感染尚较轻者。术式选择， 过去常选胃大部切除术。近年高选择性迷走神经切断术已是无并发症 慢性十二指肠溃疡优选手术，对并发出血、穿孔者亦有良效。尤其近 年开展的经腹腔镜迷走神经切断术，使损伤大大减少，恢复快，易被 患者承受。但需注意壁细胞神经纤维切除要彻底，并一定要切断易被 疏漏的罪恶支以防溃疡复发。同时注意保存鸦爪神经，以防术后胃 排空障碍。四中西
13、医结合治疗：1. 对于有手术适应证者，宜采取手术疗法与中西医结合非手术疗法 并用。具体措施为手术前后均采用：1）胃肠持续负压吸引；2）输液维持水、电解质及酸碱平衡，必要时输血；3）抗生素应用；4）针灸止痛，调节脏腑功能。另外，在手术后为加速感染控制，加速伤口愈合与胃肠功能恢复宜加 用中药治疗。方法是：在术中于胃管同时下一塑料营养管过输出口至 十二指肠或空肠。术后第二日通过营养管即可进展鼻饲。缓慢滴入葡 萄糖、盐水、混合奶、果汁等营养液，同时滴入中草药液。中药可用 理气消胀、清热通腑实之剂。方选复方大承气汤或承气汤。腹腔污染 严重者可用清肠排毒汤。如感染控制，为去除腹胀，治疗肠麻痹，可 选以下方
14、剂：轻度腹胀用：萝卜子15g，皮10g，半夏10g，茯苓10g， 连翘10g，鸡金10g，建曲6g，山楂10g。中度腹胀者可用：炒卜子 15g，厚朴12g，木香10g，乌药10g，皮10g，桃仁10g，赤芍10g， 当归12g，芒硝10g冲服）。重度腹胀伴肠麻痹者用：厚朴30g，炒 萝卜子30g，枳壳15g，桃仁10g，赤芍10g大黄15g 后下），芒硝 109冲服）。同时加强护理，如采用斜坡卧位以利引流，腹部热敷配 合针灸即可促使穿孔迅速痊愈。2. 对非手术疗法之溃疡病穿孔患者，在有效持续胃肠减压、抗菌药 物应用及输液的同时，应尽早应用中药。在穿孔闭合前可通过肛管结 肠滴入中药。穿孔闭合后通过胃管或口服中药。三、疗效评定：1. 治愈：腹膜炎病症及体征完全消失，体温、白细胞正常，无腹腔剩 余感染或其他并发症。2. 好转：穿孔已闭合，但腹部有压痛或粘连包块者。3. 无效：治疗后不见好转，或更趋恶化而施行手术者。
