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1、建筑施工企业安全生产许可证申企业名称：太谷县顺鑫路桥工程有限公司填报日期： 2012 年1月13日申请类别： 首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。六、本表所需
2、附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统下载后用A4 型纸打印。企业法定代表人声明本 人杨 崇 寿（ 法 定 代 表 人 ）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证， 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：(签名 )（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称
3、太谷县顺鑫路桥工程有限公司注册地址晋中市太谷县杨家庄邮编030800营业执照注册号140726000011842经济类型有限责任设立时间2010年7月15日联系电话0354-6222888传真电话无电子邮箱职工年平均人数主项资质公路工程施工资质类别及等级（已办理资质的填写）增项资质无资质证书编号A3024014242901-1/1二、企业主要负责人简况法定代表人姓名杨崇寿性别男最高学历高中职务董事长职称工程师专业公路工程固定电话0354-6222888移动电话13903446098安全生产考核山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26合格发证单位证书编号晋建安 A （2011）0001
4、538证书有效期2014.12.26经理姓名郭连虎性别男最高学历中专职务经理职称工程师专业公路工程固定电话0354-6222888移动电话安全生产考核山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26合格发证单位证书编号晋建安 A （2011）0001536证书有效期2014.12.26分管安全生产副经理姓名杨致鹏性别男最高学历大专职务副经理职称工程师专业公路工程固定电话移动电话安全生产考核山西省住房和城乡建设厅发证时间合格发证单位证书编号晋建安 A （2011 ）0001539证书有效期三、项目负责人简况序姓名专业安全生产考核合格情况号级别发证单位发证时间证书编号证书有效期1杨致川公路山西省
5、住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060482杨致顺公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060523杨致坚公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060504刘红应公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060415徐海滨公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060476邢菊红公路山西省住房和20
6、11.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060467孙抗公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060448田真公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅00060459杨致慧公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅000604910杨致润公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅000605111袁瑞峰公路山西省住房和2011.12
7、.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅000605312李晋芝公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅000604013蒋紫春公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅000603914郝思源公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）2014.12.26工程城乡建设厅000603815公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）邸同海2014.12.26工程城乡建设厅000605416公路山西省住房和2011.12.26
8、晋建安 B（ 2011 ）常林柱2014.12.26工程城乡建设厅000603717公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）荣鹏2014.12.26工程城乡建设厅000604318公路山西省住房和2011.12.26晋建安 B（ 2011 ）牟文龙2014.12.26工程城乡建设厅0006042四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名杜永威性别男最高学历大专职务安全科职称助理工程师专业公路工程长固定电话0354-6222888移动电话13835498660安全生产考核山西省住房和城乡建设厅发证时间2011.12.26合格发证单位证书编号晋建安 C（2011） 0
9、007118证书有效期2014.12.26专职安全生产管理人员序姓名专业安全生产考核合格情况号发证单位发证时间证书编号证书有效期1山西省住房和2011.12.26晋建安 C（ 2011 ）2014.12.26杨志琴公路工程0007130城乡建设厅2山西省住房和2011.12.26晋建安 C（ 2011 ）2014.12.26田福华公路工程0007127城乡建设厅3山西省住房和2011.12.26晋建安 C（ 2011 ）2014.12.26孟雅姝公路工程0007125城乡建设厅4山西省住房和2011.12.26晋建安 C（ 2011 ）2014.12.26安海燕公路工程0007116城乡建设厅5山西省住房和晋建安 C（ 2011 ）孟晓瑞公路工程2011.12.262014.12.26城乡建设厅00071246山西省住房和晋建安 C（ 2011 ）李娜公路工程2011.12.262014.12.26城乡建设厅00071147山西省住房和晋建安 C（ 2011 ）刘丽芳公
