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1、学生在家表现问卷调查尊敬的家长: 为了进一步了解您的孩子在家里的情况，加强家长和老师的联系，共同教育好您的孩子。请您根据自己了解的情况，认真地、实事求是地填写下列内容。以下10题全部是单项选择，请不要多选或者漏选。 请家长如实反映你们孩子本月在家情况： 1、尊敬父母，听从父母长辈的话，不跟家长翻脸、顶嘴，（ ） A、完全能做到 B、基本能做到 C、不听话，经常翻脸、顶嘴2、平时帮助父母长辈做家务，（ ）A、主动 B、父母长辈要求做，愿意做 C、父母长辈要求做，不愿意做3、在家看电视情况，（ ） A、晚上经常看故事片 B 、经常一边看电视，一边做作业 C、周六、周日看一些 D、每天看些“动画片”
2、、“少儿节目”、“新闻节目”4、节假日在家情况，（ ）A、经常约同学出去玩，不跟父母打招呼 B、经常有同学来玩 C 、到同学家吃饭、留宿 D、经常与同学通电话 E、在家做作业、做些家务F、在家与别的孩子玩，跟父母说没有家庭作业 G、在家搞些有益的娱乐活动等 H参加带有赌博性的打扑克牌、玩游戏机 5、在生活方面，（ ）A、经常讨零花钱 B、要求父母买新衣服 C、不讲究吃穿 D、常拿大人的钱 6、做家庭作业自觉情况: （ ）A、自觉，回家后首先做作业，做完作业再玩。 B、需要家长监督陪同才做作业。 C、做家庭作业时边玩边做作业或边看电视边做作业。7、早上能不睡懒觉，独立穿衣，不磨蹭，速度快。（ ）
3、A、完全能做到 B、基本能做到 C、需要父母帮助或多次催促。8、吃饭不拖拉，有时间观念（ ）A、完全能做到 B、基本能做到 C、需要父母多次催促。9、每天上学和放学，能主动和长辈打招呼。（ ）A、完全能做到 B、基本能做到 C、难得或从不10、能与父母进行沟通、交流，谈话时注意认真倾听（ ）A、经常 B、有时 C、偶尔 D、从不对您的几点建议:1、注意教育方法，与孩子多谈心、多沟通，正确对待孩子，既不能“溺爱”，也不能放纵或撒手不管，更不能简单粗暴，动辄打骂。2、欢迎您和我多联系，促进孩子健康成长。您也可以把您对我的建议下在下面，以便我找出我工作中的不足。谢谢！家长意见或希望： 家长签名 2014年12月
