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1、附件:计划生育手术并发症申请及鉴定表申请人：所在行政区:（州、地）（市、区） （镇、街道）（居委会）贵州省卫生和计划生育委员会受术 者基 本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育 手术 情况手术名称施术时间年 月日施术地点施术单位申 请 鉴 疋 理 由（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）： 申请人（签字/公章）：年月日提供有关证件（提供原件，并留复印件，附在最后页上）1.受术者2.施术机构（1） 有效身份证（）（1）执业许可证明（2） 婚姻证明（）（2）施术人员资质证明（3） 施行计划生育手术的证明（）（3）其他（4）其他（）施
2、术单位 所在地的 县级人口计生 行政部门 审查意见负责人（签字）： 单位公章：（注：县级鉴定前填写）年月日县级 鉴 疋 记 录检查项目及结果（检查报告单附后）主诉:查体:诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于 术后并发症并发症等级划分：级 等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年 月 日县级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：受术 者基 本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行 计划 生育 手术 情况手术名称施术时间年 月日施术地点施术单位县级鉴定结论1. 属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症
3、。2. 不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位 所在地的 县级人口 计生行政 部门上报 市级鉴定 的意见负责人（签字）： 单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日施术单位 所在地的 市级人口 计生行政 部门审查 意见负责人（签字）： 单位公章：（注：市级鉴定前填写）年 月日市 级 鉴 疋 记 录检查项目及结果（检查报告单附后）主诉:查体:诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级 等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年 月 日市级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人
4、（签字）：负责人（签字）：五、申请省级人口和计划生育行政部门鉴定申请表受术 者基 本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行 计划 生育 手术 情况手术名称施术时间年 月日施术地点施术单位市级鉴定结论1. 属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2. 不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位 所在地的 市级人口 计生行政 部门上报 省级鉴定 的意见负责人（签字）： 单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年月日施术单位 所在地的 省级人口 计生行政 部门审查 意见负责人（签字）： 单位公章：（注：省
5、级鉴定前填写）年 月日主诉:查体:检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称:是否与手术有关:鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分:医疗护理建议:鉴定组专家签字:鉴定组组长签字:鉴定时间:省级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单 等粘贴、装订此页或后页）附件3:计划生育手术并发症鉴定结论通知书（样书）关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，我委（局）组织专家，按照计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）等有关文件规定，进行了鉴定。鉴定结论：经鉴定，属于下列第项：1. 定为术后并发症，定为级等。2. 不能定为术后并发症。针对受术者的症状，专家提出如下医疗护理建议：人口和计划生育委员会（局）年 月 日
