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1、手术安全核查制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生.麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史.体格检查.影像与实验室资料.临床诊断.拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前手术医师.麻醉师.巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案.手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级3分时，必须上报医教科备案，进行院内讨论后方可开展手术。四、手术风险评估填写内容及流程。术前24H手术医
2、生.麻醉师.巡回护士按照手术风险评估表相应。 手术部分识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。一、涉及有双侧.多重结构（手指.脚趾.病灶部位）.多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、经治医生在术前要明确手术切口位置.手术方式及手术目的。三、手术患者在进行手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行 / “+”形体表标识.标示，并与患者或家属共同确认及核对。四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守手术室安全核查制度，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接
3、到手术室。服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液、操作时必须严格执行“三查七对”制度。三查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）清点药品、或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。(4)易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。需做过敏试验的药物，经试敏阴性后方可使用。给多种药物时要注意配伍禁忌。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对。用后保留安瓶，返回药房，及时补充。(5)摆药应注意查对：不用无标签或标签不清的药物；不用变色；混浊或有沉淀
4、的药物；不用可疑药物；内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。(6)静脉输液应注意查对：输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；一次性医用输液器有无过期；核对液体名称及有效期；玻璃有无裂痕，瓶盖有无松动；软包装有无漏渗、液体有无变色、混浊、沉淀；使用多种药物时注意配伍禁忌。输血查对制度1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rt因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。2、 查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。3、查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及血量与输血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。4、 查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、
5、血型、RH、血袋号及血量。5、 输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行，并签名。输血时需注意观察，保证安全。6、 开始输血时，护士应在床旁观察15-20分钟，确认患者无不适后在离开病人。输血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常及时处理。7、 输血完毕，应保留血袋在规定时间内送至检验科，并做好登记记录。手术查对制度1、进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。2、查对手术名称、配血报告、各项检验报告、术前用药，药物过敏试验结果等。3、 查无菌包内灭菌指示，手术器械是否齐全。4、 凡进入体腔或深部组织手术，要在
6、缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目无误并认真填写手术护理记录单。核对者签全名。5、手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送检，做好登记。护理文件管理制度1、各项护理文件要求书写及时、准确、真是、完整、客观。2、病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。3、其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔离文件按预防科要求保存。患者身份识别制度1、护士在执行遗嘱时（注射、抽血、给药、输血或各种操作时），必须严格执行三查七对制度，
7、至少同时使用两种以上患者识别的方法，仅以床头卡作为识别是不够的。（如核对床号姓名后在询问病人叫什么名字等）2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。3、昏迷、神志不清、新生儿、围手术期患者以及无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段，并在全院个病房、ICU、急诊室、产房实施。4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。围手术期患者术前访视和术后支持服务制度术前访视制度1、术前一日巡回护
8、士到病房查看病历，进行自我介绍，与责任护士进行沟通，了解患者各方面情况后与患者交谈。2、了解患者对手术的认识程度，检检查术前准备情况。3、介绍手术室条件、环境、手术体位、麻醉方法以及简要的手术过程。4、术前访视完成后认真填写对患者访视教育记录单。术后访视制度1手术护士参与术后第一日回访手术患者，特殊患者也可在术后当日或几日多次访问。2、回访患者术后恢复情况，伤口疼痛情况、体位安置及有无并发症。3、了解患者手术后心理状态，鼓励患者早期下床活动。4、定期门诊复查，说明手术复查的目的和意义。5、收集患者对手术室的工作意见，反馈信息以便及时更改。6、护士将寻访情况在护理交班本上记录。护理不良事件、事故
9、处理程序1、保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。2、逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值人员。3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。4、登记填写护理差错登记表。5、科室在一周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。6、处理：根据差错的严重程度鉴定结果，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、指控减分、停职反省、待岗等处理。7、护理部组织进行差错分析，制定防范改进措施。手术通知制度1、根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及辅料。2、择期手术通知单应与手术前
10、一日上午十点钟以前送至手术室。急诊手术通知可临时通知。特殊情况可先口头通知，然后补填通知单。3、各种手术的器械用品等按常规准备，如需特殊准备器械，应在通知单上注明。4、按术前诊断安排手术和手术顺序。原则上必须将无菌（清洁）手术与有菌（感染）手术分室进行。如有实际困难，应先做无菌手术，在做有菌手术。5、根据患者条件和要求，选择洗手护士，为重患者和复杂的手术应由熟练的护士配合。配合新开展的手术，护士应事先学习准备。6、负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，以免遗漏。查对制度患者查对确认制度与流程一、依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部
11、位、化验单、药物、医学影像资料等二、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。三、接入手术室后：洗手护士与巡回护士共同查对；四、进入手术间之后：麻醉医生查对；五、麻醉之前：手术医生与麻醉医师还必须共同与清醒患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。六、昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。七、手术者切皮前：由巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可进行切皮手术。手术
12、物品查对制度与流程1、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。2、清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。3、手术物品未准确清点记录前，手术医生不得开始手术。4、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，在进行清点。5、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入术间。6、进入体腔内的纱布类物品，必须优显影标记，一律不得见开使用，引流管等物品剪下的残段不得留在台上，应立即弃去。7、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的
13、物品，应及时放于固定位置，以便清点。8、有显影标记的纱布不得覆盖伤口。接送患者制度1、接送患者一律用平车或轮椅，注意安全，防止坠落，危重患者应与责任医生一起接送。接患者时应查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术前诊断、手术名称、手术部位等。入室后由巡回护士、麻醉医师再次核对，方可进行手术。2、协助患者上手术台、神志不清及行动不便者需两人以上搬动患者，小儿及神志不清行动不便者应适当束缚于手术台上或有专人看护，以防坠床发生意外。3、不得将首饰、手表、假牙等贵重物品带入手术室。4、接送患者时，应注意保护患者头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清患者时，途中要有人照顾，搬动患者时应轻巧稳妥，防止推
14、车翻倒。5、手术患者应更换者服、带好帽子，方可进入手术室，将病房带出来的物品，如：病历、X光片等物品委托巡回护士保管。6、手术完毕，整理患者带入物品，手术室护士交班给手术医生及护送员，负责交还患者所在科室。7、将患者轻抬于推车上，并注意保暖，全麻患者由麻醉师及护送员送到病房，脊椎麻醉及局麻患者送到病室，途中注意输液及患者情况。消毒隔离制度1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。2、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。3、进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用
15、鞋。4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部由感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。5、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。6、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。7、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：（1）棉布包转材料和开启式容器：温度25以下、相对湿度为40-60%时，有效期为 七天；（2）其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。交接班制度1、值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术
