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1、附件 3农村牧区免费健康体检表编号姓名：性别：年龄：旗县市区：苏木乡镇：嘎查村：体检日期：年月日责任医生：内容检査项目般 状 况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口查 体眼底1正常2异常口皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他一 巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口杂音：1无 2有口腹部压痛：1无2有 包块：1
2、无2有 口 肝大：1无2有 口 脾大：1无2有 口 移动性浊音：1无2有 口乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/口妇科外阴1未见异常 2异常口阴道1未见异常 2异常口宫颈1未见异常 2异常口宫体1未见异常 2异常口附件1未见异常 2异常口辅 助 检 查血常规血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖mmol/L 或mg/dL心电图1正常2异常口大便潜血1阴性2阳性口糖化血红蛋白%乙型肝炎 表面抗原1阴性2阳性口肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素ymol/L结合胆红素gmol/L肾功能血清肌酐pm
3、ol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇 mol/L胸部X线片1正常2异常口腹部B超1正常2异常口重点 疾病结核病筛查是否可疑结核病1否2是布病筛查是否可疑布病1否2是现存主要 健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6 其他/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他/口心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6心前区疼痛7其他/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其
4、他/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障/5其他一/ /神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口健康 评价1体检无异常2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 /危险因素控制：/口1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他结果和建议（附体检报告单）附件 4妇女“两癌”项目检查表1-1 农村牧区妇女乳腺癌检查项目医院乳腺临床检查表编号-姓名年龄检查日期检查号联系电话1.皮肤2.乳头:l正常右：口5正常:l正常右：口5正常2 酒窝征6 酒窝征2 上抬6 上抬3 橘皮样7 橘皮样3 凹陷7 凹陷4
5、兼有8 兼有4 糜烂8 糜烂3.溢液4.腺体5.肿块:l无口2单管口3多管口4清水样口5黄色口6乳样口7血性 右：口8无口9单管口10多管口11清水样:l正常 口2条索状 口3局限性增厚右：口6正常 口7条索状 口8局限性增厚:口1无 口2外上 口3外下 口4内上右：口7无 口8外上 口9外下 口10内上12 黄色 13乳样 14 血性4 结节性增厚 5肿块9 结节性增厚 10肿块 5 内下11 内下6 中央 12 中央6副乳： 1无7.腋淋巴结2有8.锁骨上淋巴结：1 未触及4 未触及1 未触及4 未触及 2触及不疑癌 5触及不疑癌 2触及不疑癌 5触及不疑癌3 触及可疑癌6 触及可疑癌3
6、触及可疑癌6 触及可疑癌9.是否需进一步检查 1是2 否（1.1月经后2-3天复诊 口1.2钼靶X线检查）（如左右均无肿块，则5.15.5不用填写）5.1大小： 1. v1cm 口2. 1-2cm 口3. 2-5cm 口4. 5cm右 5. 5cm5.2 .形状:1 1圆形口2椭圆形口3分叶形口4不规则形右 5圆形口6椭圆形口7分叶形口8不规则形5.3硬度： 1软 口2较硬 口3硬右：口4软 口5较硬 口6硬5.4边缘： 1清楚 口2不清楚右：口3清楚口4不清楚5.4表面： 1光滑 口2不光滑右：口3光滑口4不光滑5.5活动度： 1活动 口2较差口3固定于皮肤 口4固定于胸壁右 5活动口6较差
7、 口7固定于皮肤口8固定于胸壁 3 良性肿瘤 初步诊断印象： 口 1未见异常口2良性疾病. 4 可疑恶性 5 恶性备注：1-2 农村牧区妇女乳腺癌检查项目编号-姓名 年龄 B超号检查部位 检查日期 年月日临床诊断X线诊断乳腺超声描述：1 未见异常2 增生:3乳导管扩张:口1未见增生口2小叶增生口3囊性增生 右：口1未见增生口2小叶增生口3囊性增生: 口1未见扩张右：口1未见扩张2 均匀性 3局限性2 均匀性 3局限性4 瘤样增生4 瘤样增生4 扩张伴占位4 扩张伴占位乳腺肿块描述:位置：形状：右:口1椭圆形 口2圆形:口1椭圆形 口2圆形长径方向（与皮肤）：: 口1平行于皮肤 右：口1平行于皮
8、肤 :1界面锐利右：口1界面锐利:口1无回声右：口1无回声:口1无改变:口1无改变:口1无:口1无:口1清晰:口1清晰右边界表现:回声类型:后方回声特征:大小（cm）：左 3不规则 3不规则2不平行于皮肤2不平行于皮肤 2高回声晕 2高回声晕 2强回声 2强回声 2增强 2增强3复合回声 4弱回声3复合回声 4弱回声3衰减 4混合型3衰减 4混合型5 等回声5 等回声 2有（病变内，周边）口3少血流 2有（病变内，周边）口3少血流 2不清晰口3成角口4微小分叶 2不清晰口3成角口4微小分叶:口1无 口2有（点状簇状弧形分支状 粗大病变外 病变内） :口1无 口2有（点状簇状弧形分支状 粗大病变
9、外 病变内） 1导管扩张dCoopS韧带受累口3水肿口4结构变形口5 皮夫增厚口6皮肤挛缩: 口1导管扩张Coops韧带受累口3水肿口4结构变形口5皮夫增厚口6皮肤挛缩 特殊情况：口1簇状小囊肿右：口1簇状小囊肿 :口1正常 口2右：口1正常 口2血流分布:边缘特征:钙化：右;周围组织1右腋窝淋巴结：4 富血流4 富血流5 毛刺状5 毛刺状超声提示：1未见异常2良性病变受累 2复杂性囊肿 口3皮下或皮肤肿物 2复杂性囊肿 口3皮下或皮肤肿物良性口3恶性良性口3恶性4 异物4 异物3 良性肿瘤4 可疑恶性5 恶性备注：报告书写医师：复核医师:日期：2-1 宫颈癌检查个案登记表编号-姓名： 年龄：
10、 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 身份证号：住址：县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状性交出血有无白带异常有无月经情况周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经年龄避孕方法1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期6. 体外排精7未避孕8其它孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性CIN宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗器官移植乳腺癌乳腺包块其它家族肿瘤史备注（二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其它阴
11、道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣8其它5.疱疹6.肿物7.纵隔或横膈分泌物1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样 7.豆渣样 8其它1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5纳囊6息肉7溃疡8糜烂子宫颈9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13 其他醋酸染色检查1. 无颜色变化（阴性）2. 有白色反应邙日性）或复方碘染色检查1. 染成深褐色邙日性）2. 未被碘染色（阴性）子宫1正常2位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕 周）4肿物（大 小、性状、位置）5脱垂（I度、II度、III度）6压痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5肿物（大小、性状、位置）：分泌物检查1清洁度（I度、II度、III度、W度） 2滴虫3假丝酵母菌4加德纳菌 5线索细胞6淋球菌临床诊断检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查醋酸染色检查1阴性（正常）2阳性（异常）需进一步做阴道镜检查否是复方碘染色检查1阳性（正常）2阴性（异常）需进一步做阴道镜检查否是检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他：巴氏报告巴氏染色（I级、IIA IIB、III级、IV级、V级）TBS诊断报告1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞2未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（A
