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1、一、总论1. 伤寒论奠定了中医急诊学六经辩证救治的理论体系。2. 急诊治疗的基本原则： 明辨虚实，权治缓急；动态观察，辩证救治；已病防变，随证救治。3. 急诊治疗三法：扶正法，祛邪法，扶正祛邪法。4. 虚实辨证：虚证：多见于重病或久病而突发，多见于高龄体虚之人，临床可见面色苍白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚至四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红等，舌苔或薄白，或白腻，或无苔等，脉象以虚脉为主。在临床上又可进行不足、虚衰、亡脱等之类模糊定性的描述。实证：多见于体壮之人，发病较急或病势较盛，临床可见高热烦躁，神昏谵语，便秘腹满，舌质苍老，舌苔黄燥，脉实。常见虚实证的危证实例：实证：
2、邪闭窍阻，痰壅气盛，湿浊中阻，水气凌心，肝阳动风，热毒壅盛。虚证：心阳暴脱，肺气衰竭，肾气欲绝，肝阴耗伤，胃气衰败。二、脱证：是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开， 二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。西医学各类休克可参照本病救治。1. 鉴别诊断要点：神昏：以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征，实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏仆
3、，四肢厥冷。厥、脱可以同时出现。中风：发病年龄多在40 岁以上，急性起病，以突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。2. 辩证救治：气脱：面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。证机概要：真气亏虚，散乱欲脱。方药：独参汤。阴脱：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。证机概要 : 真阴枯竭，虚阳欲脱。方药：生脉散。阳脱：突然大汗不止或汗出如油， 神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤。证机概要：真阳欲脱。方药：参附汤。3. 综合诊疗：真阴亏少，虚阳上亢，进而引动肝风而出现面
4、色潮红，眩晕头痛，耳鸣，四肢颤动，甚至昏仆，偏瘫，失语，舌红少苔，脉弦细。方药：大定风珠。邪毒内陷，血热妄行，清宫不宁，元神不安，证见壮热烦躁，呕、咯、尿血，舌绛脉数者，应清热解毒凉血安神，以神犀丹主之。真阴亏耗，津液虚少，证见烦躁不安，口干欲饮，尿少便秘，舌红而干，脉细数者，应养阴润燥，生津止渴，以滋阴生脉散治之。肾脏真阳衰竭，浊阴上泛，证见面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微，应温肾泄浊，以济生肾气丸口服，并用生大黄、 丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎煎水保留灌肠。4. （补充）休克发病机制：血容量急剧减少静脉回流减少；心输出量减少；组织灌流量不足。心泵功能障碍心输
5、出量急剧减少；微循环灌注流量不足。血管容量扩张微循环淤血；回心血量减少；有效循环血量减少。5. （补充）休克分类：按病因：低血容量性休克；心源性休克；感染性休克；神经源性休克；过敏性休克。按血动力分：低容量性休克；心源性休克；分布性休克；梗阻性休克。分期：缺血期（代偿期）；淤血期； 弥散性血管内凝血DIC（失代偿期）；器官功能衰竭期。其中、期为可逆性休克。6. 实现有效灌流的基础： a 需要足够血量 b 需要正常血管舒缩功能 c需要正常心泵功能三、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是多种原因引起的急性呼衰，临床上以进行性呼吸窘迫， 顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。其早期为急性肺损伤（ALI）
6、，晚期发展为多脏器功能障碍综合征 （MODS）甚至多脏器功能衰竭（MOF）。1. 疾病诊断要点：急性起病，在直接或间接肺损伤后2448 小时内发病。常规吸氧后，低氧血症难以纠正。肺部体征无特异，急性期双肺可闻及湿罗音，或呼吸音低。早起病变以间质为主，胸部 X 片常无异常表现， 病情进展后可有实变， 表现为双肺影普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。2. 证后诊断要点：早期实证可表现为两种不同的证候即气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或焦燥，脉象沉实。方药：犀角地黄汤合承
7、气汤类方。中期虚实夹杂证，既有正气不足的一面，更有邪气亢盛之象。汗出渐多，呼吸急促，但神疲倦怠，四末不温，舌质逐渐变淡，腻苔及水滑苔渐现，脉象出现虚脉。方药：生脉散与犀角地黄汤合方。极期正脱邪退，出现一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促，神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡苔白润，脉微弱；或突然大汗不止，或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。方药：生脉散合参附汤。3. 机械通气治疗：目标：保持适当的氧分压和氧饱和度，预防机械通气相关损伤，有利于组织的愈合。通气模式：压力目标型通气；进行动态呼吸监测；通气参数：潮气量 5-8ml/kg 体重， PEEP足以防止肺泡萎
8、陷，到适量的氧合指数（ PaO2/FiO2）；平台压不应超过 20-25mmHg;延长吸气时，直至反比通气。四、神昏1. 神昏病名首载于宋代许叔微医案2. 疾病诊断要点：病史：患者常有外感热病及内伤杂病史（如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴）发病特点：出现在多种疾病的危重阶段突发或在疾病发展过程中逐渐出现。神识不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗。苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力，细弱。4. 证候诊断要点：邪毒内闭：神昏，高热，烦躁，二便秘结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力；治法：清热化痰，开闭醒神；方药：菖蒲郁金汤加减。
9、成药：安宫牛黄丸。内闭外脱：神昏，面色苍白，身热肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒手遗尿，汗出黏冷，舌红或淡红，脉沉伏， 虚数无力 ，或脉微欲绝；治法：开窍通闭，回阳固脱；方药：回阳救逆汤加减。脱证： a. 亡阴：神志不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。治法：救阴敛阳，固脱醒神。方药：冯氏全真一气汤加减。 b. 亡阳：昏聩不语，面白唇紫，气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。治法：回阳固脱。方药：陶氏回阳救急汤加减。临证可见：扰神：多见于邪陷心包、腑热熏蒸、淤血阻窍等证型；蒙神：多见于痰浊蒙窍、痰热互
10、结、风痰内闭等证型；败神：多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。五、猝死1. 临床特征：意识丧失，呼吸微弱或消失，打动脉搏动消失，瞳孔散大。2. 心电图和心电监护仪上多表现为室性自主心律，或心室颤动（最多见），电 - 机械分离，或心室停搏。 3. 基础心肺复苏（ CPR）：畅通气道：双手提颏法和仰头举颏法。如有颈髓损伤应采取拉颏法。气道打开标志：下颌与耳垂连线垂直于地面。人工呼吸：每次通气量不得大于1200ml。人工呼吸有效的判断标准：吹气时患者胸廓升高，不吹气时复原；吹气人感觉气道阻力上升；在吹气间听到或感到患者有呼出的气流。人工胸外按压：掌根按压部位：前正中线与两
11、乳头连线的交点处；频率： 100 次/ 分钟；深度： 4-5cm；心脏按压与人工呼吸比例：30:2 。人工胸外按压有效的判断标准：a. 可扪及颈动脉或股动脉搏；b.紫绀消失，口唇转红润；c. 昏迷的深度变浅，可出现挣扎，反射开始恢复； d. 瞳孔开始缩小； e. 呼吸开始恢复； f. 收缩压 60mmHg，舒张压 40mmHg。六、高热 1. 病症诊断要点：以高热为主，体温超过39，脉数为主要诊断要点。2. 证候诊断要点：抓住虚实：临床以实证多见，热势急迫，多持续不解，烦渴面赤，尿黄便干，舌红脉实；虚证多见热势缓进，多有波动，气短懒言，尿清便溏，脉象多虚。区别表里：表证多见恶寒发热，鼻塞流涕，
12、苔薄，脉浮数；里证则见烦渴便干，脉沉数，多半脏腑见证。审清标本：即明确高热之病机，邪、毒、热三者之主从顺逆。毒随邪入，热乃毒生，邪毒为本，发热是标；热毒内陷，耗气动血，症见吐衄发斑，则热毒为本，出血是标。详察传变：外感高热多六经、卫气营血传变，内伤高热则多按脏腑传变。3. 鉴别诊断要点：假热证：病人自觉发热，倦怠乏力，心烦躁扰，第二个中医急诊学* 中医急诊学的特点：病性的急危性；征候的整合性；病机的衡动性。* 中医急诊的基本治疗原则：明辨虚实，权治缓急；动态观察，辨证救治；已病防治，随证救治。* 脱证：因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为
13、主要表现的急危病证。多脏器功能障碍综合征（ MODS）：由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及各种休克所引起的， 以严重生理紊乱为特征的临床症状群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生的功能障碍或功能衰竭。* 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）：发生于严重感染、休克、创伤以及烧伤等疾病过程中， 肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、 呼吸窘迫为特征的临床综合征。* 神昏：由多种病证引起的心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。* 猝死：各种内外因素导致心之藏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返， 心搏接近停止或刚刚停止跳动而表现为发病疾速， 忽然神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列临床病象的危重疾病。高热：集体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温升高为主症的常见急症。包括外感高热与内伤高热。心衰：心体受损，藏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力运血行气所导致的常见危重急症。肺衰：由于肺之藏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，百脉不畅而引起的急危重症。* 肾衰：肾体受损，藏真衰竭，阴液不化，五液失司，开合失职而引起水津代谢失常，溺毒入血，壅塞三焦的急危重症。
