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1、【附表五】阈民健康署1.5至2蕨】完童防保健检T查幺己金荥表就ft日期：出生日期琪住地址月日（年龄性别身分It统一褊虢月）乡郎市K村里舜B身:1/身高公分（百分位）月日路街段巷弄虢模公斤（百分位）公分（百分位）2瓢明sbi常口需注意或累常目健康tr估及建nia置口生平估:建花髓期追跟口建最息樽介，-rh 少身n检查：口建市豌期追跟口建UW樽介，ifr-rH 少樊展Iff估：口建市豌期追跟口建UW樽介，ifr-rH 少检查 检查 检查*家是同意兄童受椀瑙B名:奥兄童皆副系:生房tr估身高的题口飕重曲题owsm身n检查口一般检查：眼睛检查口封瞥音反鹰口口腔检查勤作口滞7言口!知社曾情绪其他家己金录
2、事彝展状况累常A1.能由大人奉手或自扶橄杆上模嘀？需注意或A2曾自己爬迤椅子坐好嚅？昊常目彝展A3.5（0以上后意羲的h字了嘀？A4.曾指出至少三低1身醴部位嘀？例如：眼睛、嘴巴、手。昇吊xg口A5.曾臆优曾军的口指令嘀？例如：拿去哥哥、去拿鞋鞋。A6.曾模仿大人使用家狸的用具或做家事嘀？例如：11亩舌、拿梳子梳拿布擦桌子。A7.曾用肢H勤作表连嘀?例如：sww挥手再兄。A8.曾用手去指有趣的京西，典别人分享嘀？A9.玩避激畤曾用相似物品取代止碓的玩具嘀？例如：拿稹木常汽事特殊言已载健保卡特余勺H事就ft序虢械情代礁ii：本余己表填表方式言青参照兄童?g防保健检查余己子槽申幸艮格式；加留存乙份
3、於病屣。（本表资料符曾作悬南生军位政策估或偃案追雕健康管理畤使用）口一般检查:口眼睛检查 口封瞥音反J# 口腔检查阈民健康署【3至7蕨】完童防保健检T查幺己金荥表需注意或 昊常目彝展昇常xg3-4 赢家己金泉事彝展状况巽常口 B1.曾优模梯的最彳爰一 P皆曼脚跳下嘀？口 B2.曾罩脚站立数秒金童嘀？口B3.11r 重 BI 形嘀？口 B4.曾脸:或唱一首完整的兄歌嘀？口 B5.茨舌畤簿止碓的使用代名吞司你、我、他嘀？口 B6.曾自己去U所尿尿嘀？口 B7.曾自己解K扣子，脱掉衣服嘀？口 B8.曾用肢H勤作表连嘀？例如：SWW J箕手再兄。口 Bg.im优曾罩的口指令喝？例如：拿去给哥哥、去拿鞋
4、鞋。口 B10.茨舌表连正常嘀？例如：不需要求再茨:一遍或由照1M勺大人代悬茨： 明，就能11懂。口 B11.能茨:出1 （WS色，拈筑出3他圄形名耦（例如:鞋子、阕8、3等）？4-7 赢家己金泉事彝展状况巽常口 C1.#WPMPS?口 C2.曾一脚一p皆上下模梯嘀?口 C3.曾用剪刀剪给氏嘀？口 C4.玩家家酒畤曾扮演爸爸、嫣嫣或其他大人的模檬（4蕨半以上）。口 C5.#自己穿衣服而口上金口子嘀?口 C6.曾用肢H勤作表连嘀？例如：SWW :仃冉兄。1口 C7.曾11优曾罩的口31指令呜？例如：拿去给哥哥、去拿鞋鞋。口 C8.茨舌表连正常嘀？例如：曾和他人一曲一答的聊天或!秸舌。口勤作 口言
5、吾言口知口社1r情绪 口其他口 C9.能及;出4 （MS色，模仿重出3低IBI形（如：口 + ）呜?基本料姓名性别男女身分It统一褊虢出生日期4三月日（年龄ft月）麻各市舌垣住地址is市乡郎筑市显村里路街段巷弄虢模身房/身高公分（百分位）IS重_公斤（百分位）健康官平估及建nia置口瓢明gill常口需注意或累常目口生IO平估：口建St定期追蹬口建H樽介，击力检查口身H检查：口建S1定期追蹬口建H樽介，步梅T查口？OOff估：口建St定期追蹬口建H樽介，击力检查就ft日期：年月日口身高的题口醴重曲题而古椀查特余勺檄情代礁S事特殊言已戴健保卡就瞽序虢本余已表填表方式言青参照完童!5防保健椀查余强象！子槽申幸艮格式；加留存乙份於病屣*家是同意兄童受椀瑙B名：典兄童层副系:（本表资料符曾作悬南生军位政策估或偃案追雕健康管理畤使用）
