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1、液压驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据电梯监督检验和定期检验规则 液压电梯（TSGT70042012）（含第 1 号和 2 号修改单） GB21240-2007液压电梯制造与安装安全规范电梯维护保养规则 ( TSG T5002-2017)(4) 电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“”、“”和“”分别表示“合格” 、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符
2、合电梯监督检验和定期检验规则液压电梯（TSG T70042012）（含第 1 号和 2 号修改单）的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。8、本报告一式三份， 由特种设备检验机构、 使用单位和日常维保单位分别保存。共15页第1页信 息表产品编号使用单位地址设备使用地点使用单 位联 系人安全管理人员制造单位名称改造单位名称维护保养单位名称额定载重量层站门数设备控制方式技术参数油缸数量开门方向缓冲器型式备注单位内编号使用登记
3、证编号使用单位代码使用单位电话操作证号制造日期改造日期维保 单位电 话上行m/skg额定速度下行m/s层站门集选控制；并联控制；梯群控制；信号控制；手柄开关控制、自动门；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门；个顶升型式直顶；侧顶中；侧开；垂直开门方式自动；手动蓄能型；耗能型安全钳型式瞬时式；渐进式共15页第2页使用单位资料自查表检验项目及内容自检结果（ 1）使用登记资料，内容与实物相符有无设备及其零部件、安全保护装置的产品技有无术文件（ 2 ）安 安装、改造、重大维修的有关资料、报告有无全 技 术 日常检查与使用状况记录、 维保记录、 年度有无档案自行检查记录或者报告、 应
4、急救援演习记录安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告有无设备运行故障与事故记录有无相关人员的职责有无1.4安全操作规程有无1（3）以日常检查制度有无B岗 位 责技维保制度有无使任 制 为术定期报检制度有无核 心 的用电梯钥匙使用管理制度有无资电 梯 运资作业人员与相关运营服务人员的培训考核料行 管 理有无制度料规 章 制度意外事件或者事故的应急救援预案与应急有无救援演习制度安全技术档案管理制度有无维保合同编号：（ 4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保期：年月日年月日(5) 电梯司机（ 仅对于医院提供患者使用的电梯、直管理人员证号：接用于旅游观光的速度大于2.5m/s 的乘客
5、电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设电梯司机证号：备作业人员证自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合电梯维护保养规则( TSG T5002-2017) 、电梯监督检验和定期检验规则 液压电梯（TSG T7004 2012）（含第 1 号和 2 号修改单）的规定安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日共15页第3页检验类别1技B 术资料CCC2机房及B相关设备BBBB自检自检项目及其内容（要点）自检结果结论(1) 使用登记资料，内容与实物相符(2) 安全技术档案1.4使用(3) 电梯运行管理规章制度，含应急措施、救援预案、电梯钥匙管资料理制度等(4) 与取得相应资格单
6、位签订的日常维护保养合同(5) 电梯安全管理人员和作业人员的特种设备作业人员证(1)通道设置，安全方便使用、畅通，梯子等符合要求2.1(2)通道照明，通道应当设置永久性电气照明通道和通道门(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于 1.80m，有锁，标志，外开2.2机房专用和消防设施2.4 （ 1）机房设置照明、入口处适当高度设置照明开关(2) 断相、错相保护功能有效，液压电梯运行与相序无关时，可以不设错相保护2.5 控制柜 (3) 层门和轿门旁路装置应当符合要求 (4) 应当具有门回路检测功能2.6 （ 2）与照明等电路的控制关系，不得切断井道照明、轿厢照明、报警装置、通风、
7、机房电源插座等2.8 溢流阀设置溢流阀，调定工作压力不超过满载压力的140。可以将压力值整定到不高于满载压力的l70 ，但需提供相应的液压管路 ( 包括液压缸 ) 的计算说明2.9 紧急下降阀停电状态下紧急下降阀的设置，功能可靠2.10 手动泵 轿厢上装有安全钳或夹紧装置时， 设置永久性手动泵，使轿厢上移；连接在单向阀或下行方向阀与截止阀之间；设置溢流阀，调定压力不超过2.3 倍满载压力共15页第4页检验自检项目及其内容（要点）自检类别自检结果结论C2.11油温监控油温超标，就近平层开门，冷却后自动恢复上行C2.13油箱中的油位检查C2.14（ 2） 所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分
8、应当与保护线（ PE，地线）可靠连接2.15 标称电压安全电压时0.25 M 、 500V 时 0.5 M 、C500V 时 1MB(2) 电气安全装置符合要求(3) 各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，动作正常3.4限速器(4) 受检液压电梯的维护保养单位应当每2 年进行一次限速见附件 1器动作速度校验，校验结果应当符合要求(3) 门上设用钥匙开启的锁，不用钥匙能在井道内打开3.6 井C道安全3 门井(4) 设置电气安全装置以验证门关闭道及相 3.7 井 (3) 门上设用钥匙开启的锁，不用钥匙能在井道内打开C关道检修设门(4)设置电气安全装置以验证门关闭备3.9
9、轿厢与井道壁距离 , 不大于 0.15m，对于局部高度不大于0.50m或者采用垂直滑动门的液压载货电梯，该间距可以增加到mB0.20m。如果轿厢装有机械锁紧的门并且门只能在开锁区内打开时，则上述间距不受限制B3.12(5)柱塞极限开关的功能C3.13 井道照明设置永久性井道照明3.14C底坑设(1) 底坑底部平整，不得渗水、漏水施与装共15页第5页检验自检自检项目及其内容（要点）自检结果类别结论置(3) 停止装置双稳态、红色“停止”字样，并有防止误操作B 33.16(2) 限速器绳张紧装置的电气安全装置井（ 3）缓冲器固定和完好情况道及相3.17B关缓冲器（ 4）耗能型缓冲器液位正确，有验证柱塞复位的电气安全装置设备(1) 检修装置，防误操作双稳态开关；(1) 检修运行消正常运行、电气防沉降运行、对接操作运行等；4.1(1)依靠持续揿压按钮控制轿厢运行；C轿顶电(1)设有防误操作停止装置，双稳态、红色“停止”字样；气装置检修运行时，安全装置仍然起作用(2) 停止装置， 轿顶入口 1m内
