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1、内科常见疾病鉴别诊断短暂性脑缺血发作1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。 老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明 显异常（如癫痫波等），有助鉴别。2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏 侧头痛、呕吐等自主神经症状为 主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较 长。3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能 损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。 内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。脑梗
2、死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞）1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅 内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊 液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏 瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。脑出血/蛛网膜下腔出血：1、蛛网膜下腔出血：起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动
3、眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊 液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。3、脑血栓形成；发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或 睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴 别。4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏 瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。椎基底动脉供血不足1、梅尼埃病：又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或
4、吸收障碍，引起膜迷路水肿，导 文档致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3 个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转，性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解， 常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时全数天，发作与颈部活动无 关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现， TCD及BAEP检查有助鉴别。2、脑干或小脑梗死：如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner 征阳性，持续时间长，CT或MRI检查
5、对确诊有重要价值。3、良性发作性位置性眩晕：眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕， 恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续10-20s。反复试验可逐渐适应不再出 现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。胸腔积液1、漏出液：多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，Ph呈弱碱性，葡萄糖水平 不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。2、渗出液：Light标准：1.胸液/血清蛋白质比率0.5;2.胸液/血清LDH比率0.6;3、胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最 常见的是结核和肿瘤3. 结核性积液：
6、多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸水呈草 黄色，Ph值小于7. 3,葡萄糖水平降低，ADA水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。4. 恶性积液：多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD试验阴性，可为血性胸 水，量多，抽液后生长较快，PH值升高，ADA无明显升高，肿瘤指标可升高。常见于原发性 胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。支气管哮喘1、心源性哮喘：常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血 压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左 心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心
7、脏B 超和心功能检查有助于鉴别。2、支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似 哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因， 咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确 诊断。3、COPD急性发作：可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征，COPD多见于中老年，有长期吸 烟和慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，发病多 有季节，性。慢性支气管炎1、肺结核： 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与 肺结核的活动性有关。X线检查可发现
8、肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症 状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。2、支气管哮喘： 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激 的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发 作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞 在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。3、支气管扩张：有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两 肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管 扩张。支气管扩张1、
9、慢性支气管炎：慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液 泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两 肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。2、肺结核；早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰 检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。X线检查病灶多在两肺上 野。3、肺脓肿：有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部 位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴 影。4、支气管肺癌：干性支扩以咯血为主
10、，易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细 胞学检查等可进行鉴别。自发性气胸1、COPD急性加重期：气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则 相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、 脓痰。气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的 气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。2、肺大疱：肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；X线胸片上透亮度增加的 区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小 不变而有别于气胸。3、胸腔积液：胸腔积液患者也常
11、表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气 胸。4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明 显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。缓慢心律失常鉴别：1、药物所致的心律失常：长期服用某些药物可引起心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物， 可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂不 考虑。2、电解质紊乱所致的心律失常：严重的电解质紊乱可导致心律失常，可表现为心率较慢， 患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂
12、病史，可检查电解质排除诊断。3、甲功减退或阻黄引起的心律失常：甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓， 但患者否认引起此类疾病的相关病史，可完善相关检查后排除诊断。4、病态窦房结综合征：该病由窦房结功能减退引起，可产生多种心律失常，可因心动过缓 引起心脑供血不足的症状，严重时可发生晕厥，该患者目前无上述症状，暂不考虑。高血压：1、肾实质性高血压：包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变 引起的高血压，主要由于肾单位大量丢失，导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS 激活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。2、肾动脉狭窄：该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症
13、，反过来又可加重高血压，形 成恶性循环，该患者有长期高血压病史，需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿中泡沫增多、血尿、 浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉B超明确。3、肾上腺嗜铬细胞瘤：临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍 白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺B超排除。4、原发性醛固酮增多症：患者多有长期高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦 渴、多尿等症状，血压多为轻中度升高，发作时血钾可降低，可进一步查血醛固酮，肾上腺 B超明确。冠心病（无症状性心肌缺血）1、风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损
14、害 以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、 咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。2、扩张性心肌病：该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下降，产生充血 性心衰，常伴有心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下降，可行心超检查，排除该诊断。3、肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大， 伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、 乏力和劳动耐力下降，甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史，暂不考虑。冠心病（心绞痛/急性心梗）1、主动脉夹层分离：典型表现
15、为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化， 夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部分病例累及冠脉出现类似心梗表 现，本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除，必要时行胸部增强CT加以鉴别。2、急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D-2聚体可明显 升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。3、急性心包炎：急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的持 续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相关，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除AVR外 各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR，WBC增高，心超可明确诊断。房颤：
16、1、风心引起的房颤：风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病 史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不考 虑，可行心超检查鉴别。2、冠心病引起的房颤：冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无 明显ST-T改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前暂 不考虑，可进一步查冠脉CT排除。3、高心病引起的房颤：高心病患者可引起房颤，此类患者多有长期血压偏高病史，心超示 左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检查 排除。4、甲亢引起的房颤：甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史， 平时无心
