肝移植术后的液体治疗王鑫、卢实春北京佑安医院肝移植中心肝移植术已成为终末期肝病最有效的治疗手段，病人术后1年生存率达90％，5年生存率可达80％以上但肝移植手术创伤大、出血量多，对全身血流动力学影响大，同时由于终末期肝病患者的病理生理学特征，为了维持血流动力学稳定，既要保证重要器官及组织灌注,又要防止组织及器官水肿，术后防止过量输注液体和尽早实现适量的负平衡是减少术后并发症和死亡率的重要措施之一本文就肝移植术后液体治疗的进展并结合本中心600余例肝移植的治疗经验做一述评围手术期容量管理的根本原那么是根据终末期肝病患者术前容量状态及手术过程的出入量情况，应以血流动力学监测指导液体治疗近20年来，围术期液体管理在研究水平、理论体系建设以及临床实施等方面均有了很大的进展，这为肝移植等大创伤手术的成功开展提供了坚实的体系性保证一、肝移植患者手术前的容量状态1、原发性肝癌此类患者肝功能多正常，各器官功能没有受到损害，住院治疗时间较短、较少合并有胸水、腹水、低蛋白血症等并发症，对于容量的自身调节机制较完善，可以自我调节这种患者对于容量的要求多可按一般大型肝切除手术处理作者单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科及肝移植中心通讯 卢实春 教授 博士生导师 基金工程:本课题受北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养方案学科带头人基金资助(基金编号2011-2-18)2、终末期肝病、急性、亚急性及慢加急性肝衰竭：终末期肝病患者通常表现为高血流动力学状态：心输出量增加，外周血管阻力下降，动脉血压下降，以及由此引起的各内脏器官、骨骼肌系统缺氧。
神经体液系统中的血管紧张素、去甲肾上腺素、血管加压素、内皮素等持续性激活，干扰循环系统的稳定，降低了对血管活性药物的反响性患者病情越重，血流动力学改变越明显，且伴有心血管反射的异常腹水与胸水是终末期肝病常见的并发症，根本的治疗措施包括限钠和利尿，而这二者无疑会对血容量产生影响除了高血流动力学状态之外，终末期肝病患者的体液经过再分布，伴有胸腹水的患者，细胞外液第三间隙液量增加，但细胞内液量明显减少血管外容量及第三间隙液增加，但有效循环血量实际缺乏、肾小球灌注压下降、对肾功能造成影响，发生肝肾综合症大量腹水患者还有可能发生腹腔间隙综合征(ACS)， ACS常常伴有肺动脉压增高、低氧血症、心输出量减少、低血压、酸中毒3、急性、亚急性及慢加急性肝衰竭：常继发不同程度的自发性腹膜炎、肺部感染、伴有明显的全身炎症反响综合征，全身毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗出至组织间隙，导致组织及组织间隙水肿、血管内有效循环血容量降低，组织灌注缺乏，组织缺氧，其病理生理特点相当于严重感染和感染性休克4、术前内科液体治疗也会出现因为长期利尿、大量放腹水、白蛋白等胶体液补充缺乏导致有效循环血量缺乏、肾血流灌注缺乏引起的肾前性肾功能不全；或因动脉血压下降、心血管反射的异常、血管活性药物的反响性低而大量输液，导致体内容量过多及组织水肿。
上述两种“过干〞或“过湿〞的治疗都会给肝移植围手术期的液体管理及患者器官功能恢复造成困难二、肝移植患者术中的容量状态术前病因及病理生理改变对于术中的液体治疗有很大影响，如一些小的肝肿瘤进行肝移植手术可能出血量很少，甚至不需要输血，通常术中液体正平衡量不大；而急慢性肝衰竭患者的肝移植，因为存在凝血功能紊乱，在整个围手术期可能都会出现广泛渗血，会需要补充大量血制品及大量液体扩容维持血压，液体正平衡量可到达3000-5000ml；一般来说，慢性肝衰竭的凝血功能状况介于急性肝衰竭和肝肿瘤之间，而低蛋白血症及贫血、脾肿大等情况却较为明显；在一些游离病肝较为困难的情况如巨大的肝肿瘤及再次肝移植手术等，预计也会有大量出血肝移植术中不同的手术方式对输液量的要求也有所不同[1、2]，阻断下腔静脉的经典的非转流原位肝移植手术术中血流动力学波动剧烈，，术中阻断下腔静脉后，由于回心血量突然减少，引起组织缺氧，酸性代谢产物增多，开放下腔静脉后，引起全身大量的先前未开放的毛细血管床开放，出现明显心率减慢甚至心跳骤停，血压(BP)下降，心输出量(CO)和心脏指数(CI)下降，对输液量要求增大，具体的输液量因各位麻醉医师血管活性药物的应用和各人的习惯而异。
而背驮式肝移植术中，没有完全阻断下腔静脉，保持着下腔静脉一定程度的血流通畅，术中血流动力学根本稳定，对输液的要求少，术中CO和CI变化不大一些临床研究显示，手术中限制性输液较开放性输液能降低病死率和ICU住院日[3]；肝移植术中使用低CVP(3—5cmH20)技术能减少输液输血量，减轻组织水肿，减少肝移植并发症[4]而有学者认为肝移植术中低CVP技术结合血管活性药物的液体管理方案，会导致肾脏灌注缺乏及加重肾损伤[5]对于术前已经存在少尿及肾功能不全的患者，应防止使用低CVP技术或维持中等CVP(5～7cmH20)的输液管理近年来越来越多的文献报告[6-8]认为术中输液应以维持机体体液平衡为宜，因为术中超负荷的输液可能会增加术后肺水肿等并发症的发生率三、肝移植术后液体管理〔一〕、肝移植术后需要了解的问题：1、患者术前的根底肝病、术前的心肺功能、尤其是肾功能情况以及有无严重感染2、与手术医生交班了解手术术式、术中出血量、再次出血的可能以及移植肝脏情况：如经典非转流肝移植手术对肾脏影响较大、术后可能出现少尿、应注意保证前负荷充足3、与麻醉医生交班了解术中血流动力学情况、有无低血压发生、尿量、下台后血管活性药物用量及前负荷是否充足。
〔二〕、肝移植术后液体治疗的特殊性肝移植患者经受肝移植大创伤手术后，常伴有明显的全身炎症反响综合征此时，全身毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗出至组织间隙，导致血容量降低；肝移植术前〔主要是终末期肝病的患者〕、术中及术后早期血流动力学特点为高排低阻,即外周动脉阻力下降、血浆胶体渗透压低、毛细血管通透性增加、组织间隙及第三间隙液体聚集从而导致有效循环血量缺乏，容易引起肾前性肾灌注缺乏、出现尿量减少、血Cr上升；为防止排斥反响, 大剂量的使用激素, 势必引起水钠储留因此全身各种脏器存在一定程度或潜在的水肿所以肝移植患者术后早期全身液体总量很大、但有效循环血量相对缺乏、液体积聚在组织及组织间隙肝移植手术创伤大，出血量多，为维持术中的循环稳定，术中很难控制液体输入量，在实际临床观察中会发现患者术中液体出入量通常为绝对正平衡；术后第1、2天仍因为上述原因引起的有效循环血量相对缺乏需要较多液体补充，液体出入量可能为正平衡，而随着全身情况的好转、外周血管张力恢复、通透性恢复正常、血浆胶体渗透压提高、细胞外液逐渐再吸收,第三间隙的水分回吸收,如果心血管和肾功能难以代偿,可能出现高血容量和肺水肿。
术后早期对于有效循环血量缺乏的患者，不应一味大量液体扩容，补液同时应结合血管活性药物提高外周循环阻力来保证有效循环血量及肾灌注，在液体选择方面因等渗盐水或林格氏液仅有25％留在血管里，而75％到了组织间液，因此要补充丧失的血容量至少需要4—6倍量的等渗盐水，同时会使血浆蛋白浓度稀释，血浆胶体渗透压下降，进一步加重引起组织水肿所以补液以胶体液为主如白蛋白、新鲜冰冻血浆及羟乙基淀粉，本中心的经验是术后早期每日补充40g白蛋白将血白蛋白维持到40g/L，根据血常规及凝血功能检查补充血制品，如果无严重的凝血功能障碍，可给予羟乙基淀粉溶液不仅可以提高胶体渗透压减轻间质水肿而且还有保护毛细血管内皮的作用，并结合利尿治疗有利于消除组织水肿、纠正肾灌注缺乏；以上措施的重要意义还在于可以减少组织间隙的液体，防止移植术后因为外周血管张力恢复、通透性恢复正常、血浆胶体渗透压提高、使得大量组织间隙液体回吸收引起高血容量和急性左心衰竭补液的方式：对疑心有低血容量的病人,可进行补液试验即在30min 内快速补充 300～500mL胶体液〔1〕同时严密观察血流动力学变化〔需要监测有创血压、心率及CVP〕：血压是否升高,尿量是否增加、如有创血压升高、心率下降、尿量增加提示补液有效需要继续扩容；〔2〕对补液的耐受性的监测(血管内容量负荷是否增加)。
对补液的耐受性监测较易获得指标为CVP导向的容量负荷试验(2-5cmH2O原那么)：即通过容量负荷试验观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对指导液体治疗具有重要价值①观察CVP升高的幅度﹤2cmH2O，说明患者容量缺乏且循环有能力接受大量补液，可重复补液试验或有指证大量补液，②＞5cmH2O，说明有容量负荷过重可能，不能继续补液，③2-5cmH2O，等待10分钟，再次测定CVP，与根底值比拟；如增加幅度﹤2cmH2O，可重复液体负荷试验，增加幅度2-5cmH2O可输液，但应减慢输液速度如患者术后恢复顺利、术后第3天以后：血管通透性逐渐恢复，第三间隙内多余的水分回吸收，尿量增多、应该警惕肺水肿、肺功能下降、心力衰竭等并发症，液体治疗应根据循环情况转为负平衡，尽快由静脉营养逐渐过渡为肠内营养，有利于患者恢复四、肝移植术后的目标导向液体治疗〔goal-directed therapy GDT〕术后如果输入过多液体，会造成以下后果：①加重心脏负担，导致肺水肿，降低肺通气，增加肺部感染的发生率；②胃肠道组织水肿，进而导致术后肠梗阻，抑制胃肠道排空，延缓恢复进食的时间，甚至阻碍胃肠吻合口愈合；③降低区域供氧和淋巴回流，延缓切口的愈合；④稀释血液并降低凝血功能。
有研究提示，大手术术后采用限制输液的策略可缩短住院时间，改善预后但限制液体输注的策略是一把双刃剑，假设一味地限制补液量，循环血量缺乏，有引起血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低的可能组织低灌注假设持续不改善，氧供缺乏，血管收缩，微血管障碍，组织损伤，其结果是造成器官功能受损[9]所以为保证组织灌注的开放性液体治疗与预防组织水肿的限制性方案都各有缺陷，液体治疗的目标是为了到达个体最正确的循环功能状态．所以基于个体化的以血流动力学指标为指导的围手术期液体目标导向治疗〔goal-directed therapy GDT〕已成为高危患者围手术液体治疗的重要组成2001年，River[10]等制定的严重感染和感染性休克的早期复苏目标导向治疗〔early goal-directed therapy EGDT〕：对于容量缺乏的严重感染和感染性休克患者首先应给予积极的容量复苏，在6小时内到达以下目标：使中心静脉压力CVP到达8-10 cmH2O〔机械通气时CVP目标值为12-15cmH2O〕、如平均动脉压(MAP)小于65mmHg以上、那么用血管活性药物维持、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)应大于70％，如果ScvO2低于70％、那么输入红细胞以维持红细胞压积大于30％、ScvO2仍小于70％，那么使用多巴酚丁胺剂量按2.5至20ug/kg.min，使尿量大于0.5 ml/kg.min。
液体目标导向治疗GDT从最初应用于危重患者的液体复苏，目前已逐渐推广到ICU、急诊科和大型手术围手术期以及严重感染的治疗领域．取得了良好的效果Bundgaard．Nielsen等[11]通过对1966-2006年Medline数据库的文献搜索．发现有关围术期GDT的文献有9篇．其中7篇显示患者住院时间减少．2篇显示急诊病床或ICU滞留时问减少．3篇证明患者胃肠功能更快恢复，4篇显示术后并发症减少本中心的临床观察对于肝移植术后早期患者给予液体目标导向治疗与严重感染和感染性休克的EGDT方案有所不同：首先液体复苏时输液量不宜过多，建议采用液体治疗和血管活性药物输注并重的策略、常规应用小剂量特利加压素0.01-0.04U/min、如血压偏低加用去甲肾上腺素，而且通过有创血流动力学监测肺动脉漂浮导管或脉搏波形分析CO测定法(PiCCO)，肝移植术后早期通常为高心排、所以很少应用多巴酚丁胺强心治疗；其次River[10]提出的EGDT理念是基于临。