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1、经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤老年人体质差,手术风险大，加之垂体瘤位置深，手术适应证的选择常令神经外科医师困惑。本文总结1991年1月至1996年12月经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤24例的经验如下.临床资料本组男性13例，女性11例。年龄6065岁15例，6569岁8例，70岁以上1例.病程小于1年4例,13年6例，3年以上14例。主要临床表现:视力障碍为首发症状17例，伴有视野缺损13例，头痛为首发症状5例，垂体功能低下13例，共济失调1例。影像学检查：22例术前行瘤区轴面薄层增强扫描加矢、冠状重建行肿瘤立体定位，2例行MR矢、冠状扫描。肿瘤直径2cm以下2例，22。9cm4例,3.03。
2、9cm7例,4.0cm以上11例。其它合并疾病：仅5例患者未合并其它脏器疾病，其中心脏疾病13例，高血压病4例,糖尿病2例，慢性肺气肿2例,胃溃疡2例。手术方法与结果:手术均在C臂X线机透视监测及显微放大515倍下进行，鞍底应尽可能开大，一般前后径不少于1。2cm,横径不少于1。0cm，切瘤自下向上分层刮除，肿瘤质地坚韧或鞍上残瘤用双极电凝或CO2激光反复烧灼，切瘤充分后可见鞍隔下陷，脑搏动良好.术中见20例肿瘤液化或质脆易刮除，仅4例肿瘤质地韧,难以刮除。本组镜下全刮除11例,次全切除8例，大部分切除5例，2例术后脑积水缓解不明显再行右侧VP分流术。1例术后合并脑出血死亡,3例出现术后瘤腔出
3、血经再手术止血治愈。视力改善13例,无改善2例，恶化2例。垂体功能好转8例.病理检查：无功能腺瘤17例，混合性腺瘤7例。术后治疗及随访结果：镜下全切除病例口服少量溴隐亭1。25mg2.5mg1年左右，次全切除病例口服溴隐亭2.5mg5.0mg6例,其余病例加用放射治疗一疗程.随访6月6年，获得随访20例，CT扫描肿瘤消失12例,残瘤静止4例,肿瘤复发2例，1例经蝶窦手术，1例开颅手术。2例患者因其它疾病死亡。讨论垂体瘤发病多以内分泌改变为首发症状，随着神经放射学及神经内分泌学的发展，肿瘤发现愈来愈早,文献报道中青年患者以微、小腺瘤为主5，而老年人垂体瘤多为无功能腺瘤,表现为垂体功能低下，视力减
4、退多1，而这种变化常被误认为生理性衰老或眼部疾病而延误诊断.本组患者被误诊为眼部疾病而治疗1月以上达8例，病史较长超过1年达83,肿瘤发现时较大，3cm以上达75%。因此对于不能完全用眼部疾病解释的进行性视力减退，特别是伴有视野缺损，应及时行头颅CT检查以便明确有无垂体瘤。老年人常合并其它疾病，手术风险大，冀园琦2报道老年人开颅手术死亡率为7。4，而垂体瘤由于暴露困难，靠近下视丘，有报告其开颅死亡率达20%，术后视力好转率38%，视力无变化及恶化率60%3,反映老年人视神经功能较差，因受开颅牵拉或供血损害均可导致不可逆的功能损害.开颅术后死亡主要原因为肺部感染、心脏疾患及肾功能衰竭.肾功能衰竭
5、的主要原因为正常老年人肾动脉粥样硬化，加之开颅术后常规应用脱水剂如20%甘露醇，可直接造成肾损害.文献报道甘露醇致肾功能损害达25.44，说明降低老年人垂体瘤术后死亡率的关键是术后能早期清醒，良好的咳嗽、吞咽反射,减少对循环功能及肾功能的影响。经蝶窦切除垂体瘤对颅内结构无影响，术后能很快清醒，避免反应差，咳嗽反射弱引起的肺部感染，同时不存在颅内操作引起的脑水肿，不需用甘露醇脱水,可避免肾功能损害及对循环系统的干扰导致的心脏疾病的发作。文献及本组资料均表明垂体大腺瘤绝大多数质地软，易刮除。经蝶窦手术能使视神经、受压垂体充分减压。除非肿瘤主体在鞍上或鞍旁而蝶鞍不扩大，其它老年人垂体瘤应首先考虑经蝶
6、窦显微手术。本组1例合并高血压患者术后出现脑出血，抢救无效20天死亡。另有3例出现术后瘤床出血，比文献报道1。4%高,该3例患者2例合并高血压，1例合并糖尿病，说明高血压、糖尿病患者动脉硬化,止血困难，如术后血压控制不好，容易导致出血，因此对于合并有高血压患者术中注意血压控制，亦要注意术前、后血压控制.老年人垂体瘤以无功能性大腺瘤为主，手术目的是解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体获得充分减压。对于术后有残瘤的患者是否进行放射治疗，目前仍有争议，我们认为老年人术后有残瘤宜口服溴隐亭控制肿瘤生长,因为放疗可能损害残留的视力功能，同时放疗使垂体功能受损，严重影响术后生存质量。对于残瘤较多或复查CT肿
7、瘤有复发倾向宜加用一疗程放疗。经蝶垂体瘤切除术护理一、术前准备：1。按神经外科手术一般护理常规.2。皮肤准备，不需剃头，剪清双侧鼻毛.必要时准备右大腿外侧皮肤。3。垂体或鞍区病变者，需作垂体功能测定。二、术后护理：1。按神经外科护理常规。2。手术日禁食，记录24h尿量1-3d。3.注意双鼻孔内渗液情况。4、术后24h后可进流质饮食,并用复方硼砂溶液漱口每日4次，连续7d，上齿龈切口用0.1苯扎溴胺酊消毒每日4次,连续7d。5。24h后去除唇部压迫绷带，鼻腔内指套纱条48h后拔除。随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，同时用吹哺西林麻黄素液滴鼻每日4次，连续14d，鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻，一日
8、数次.6。避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻漏.7.术后绝对卧床1周。8.术后第10d复查垂体功能，检查内容同术前。三、健康指导：1。心理安慰，垂体瘤属脑内良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作.2。加强营养，多食新鲜的、高蛋白质的食物，增强体质,使病后机体早日康复。3。放疗时间一般在术后1个月左右，放疗期间少去公共场所,注意营养，定期测血象。4.按医嘱服药，1年CT复查1次.鼻内窥镜垂体瘤切除术护理方法鼻内窥镜下经鼻腔、鼻窦脑垂体瘤切除术是鼻内镜技术应用于颅底外科的又一突破，大大减轻了患者的痛苦，又减少了患者的经济负担。患者，女，63岁.因对称性肢端肥大，右眼视力下降伴头痛6年，
9、加重1年。曾先后求诊多家医院未见好转，头颅MRI示蝶鞍区占位,结合内分泌指标检测考虑为垂体腺瘤。术前常规检查血小板计数、凝血酶原时间测定、心电图,并常规备血。术前1日协助病人洗澡，做好术前的心理护理。手术采用全麻方式进行，患者仰卧位，经口腔插管，静脉复合麻醉后，术野常规碘伏消毒,铺消毒巾。用1丁卡因30ml加0。1肾上腺素3mg，制成丁卡因副肾素棉片，充分收敛两侧鼻黏膜，稍即手术。用鼻甲剪将右侧中鼻甲后端1/3切除,并用盐水纱布妥善保存.见蝶窦开口后，沿蝶窦开口扩大蝶窦前壁开口，用蝶窦咬骨钳咬除蝶窦中隔骨板，完全暴露蝶窦腔，可见右侧鞍底下塌，部分骨质吸收,用吸引器试探着触破鞍底，用咬骨钳逐渐扩
10、大鞍底骨窗，暴露硬脑膜，常规碘伏消毒，用镰状刀十字形切开,充分暴露肿瘤，以小剥离子吸引器分离肿瘤，用小刮匙逐渐刮除肿瘤,将切下的中鼻甲剔除骨片保留黏膜，并将中鼻甲黏膜涂予生物胶填塞于蝶窦腔，用明胶海绵填塞及碘仿纱条填塞。护理体位全麻术清醒时常规常用头偏向一侧,床旁备吸引器，以免误吸。清醒后予半卧位以利于鼻腔分泌物引流。休息卧床休息3天，术后第4天可下床活动，向患者解释适当的下床有利于创口的愈合，同时能防止术后并发症，以消除患者下床活动的恐惧心理；但是禁忌低头弯腰等增加鼻内压的活动。病情观察生命体征的观察密切监测生命体征、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、恶心呕吐,神志不清，血压下降，应立即通知医
11、生。出血的观察密切观察鼻腔及口咽部的分泌物，未清醒患者频频出现吞咽动作及鼻腔内纱条渗血量偏多者应及时清除咽部分泌物，保持呼吸道通畅，同时立即汇报医生，向患者解释少量渗血是正常的，避免用力咳嗽、擤鼻,保持大便通畅.疼痛的观察术后疼痛是最常见的症状之一。密切观察疼痛的程度，评价疼痛的性质；耐心解释疼痛与手术之间的关系;指导分散疼痛注意力的方法，比如听轻音乐，减少不必要的探视等;必要时遵医嘱使用镇痛药物；鼻腔纱条于术后5天开始松动并分次抽出,取出纱条后头痛症状会逐渐缓解。并发症脑脊液漏多由于手术致颅骨骨壁撕脱，硬脑膜破裂所致，术后观察患者有无清水样涕流出。如出现上述情况，及时汇报医生，并嘱病人绝对卧
12、床半卧位57天,限制饮水量，给予高蛋白，多纤维素饮食，避免咳嗽，打喷嚏，擤鼻.常规使用抗生素.如上述治疗无效应行鼻内镜下脑脊液漏修补术。脑膜炎密切观察体温变化，术后23天,体温小于38。5为手术吸收热。如出现体温大于38.5，并出现剧烈头痛、恶心呕吐或出现昏迷,应立即汇报医生。神经系统视神经损害主要由于手术损伤造成，可出现相应症状，如术后出现视力下降，失眠,球结膜水肿，眼球内血肿,应立即应用激素药物、脱水剂治疗。尿崩症每天监测尿量,出现尿崩症者需给予垂体后叶素治疗，同时注意电解质变化。大量出血损伤海绵窦，颈内动脉可造成严重出血,一般在术中即可出现休克,可立即予以输血，并及时采取有效的止血措施.
13、鼻内窥镜下垂体瘤切除克服了以往开颅手术费用大、创伤大、手术并发症多的缺点，方法简便，大大缩短了手术时间,达到外科微创的要求.术后恢复快，手术顺利1周即可出院，大大提高了病人的生活质量.垂体瘤的早期表现症状以及检查方法主持人：这些垂体腺瘤临床表现都是怎么样的？顾锋：垂体瘤主要临床表现主要分为四大类，第一类就是本身激素分泌肿瘤导致的一些症状，比如我们肢端肥大症会有颜面变丑、手指粗大，发生在孩子身上就是巨人症，如果是泌乳素瘤，泌乳素增多以后病人就会泌乳，ACTH瘤就会有相对性肥胖，然后就是长粗大的指纹，皮肤上、腿上都可以出现。主要是激素增多的表现。另外一个主要症状就是垂体压迫引起症状，包括压迫以后引
14、起头痛,或者是神经性的,或者是局部压迫的头痛。另外就是视野缺损，就是最近看不见了，好多病人到神经外科来看就会表现出偏盲,有些看不见了。主要是压迫造成的。第三个是压迫以后导致功能递减的情况，因为垂体分泌六种激素，任何激素功能递减都会表现出来，比如性欲递减，勃起障碍，这是男性。女性就是月经不调(专题访谈咨询），不孕不育，还有甲状腺功能递减，还有剧烈的恶心、吐。王任直：为什么现在大家越来越关注垂体腺瘤呢，主要是垂体腺瘤并不是单单一个肿瘤的问题，还会引起人体内分泌功能失调。主持人:垂体在人体内的功能就是分泌器官。王任直:垂体大概只有0。6厘米，很小，但是它的功能很多，而且很重要，它是人体内分泌的一个中
15、枢，这个中枢主要包括下丘脑、垂体，刚才顾锋教授讲临床上主要分四种类型,一种就是垂体腺瘤本身可以分泌很多泌乳素，人体泌乳素增高的时候在女性病人主要表现就是闭经、泌乳和不育，在男性方面的主要表现就是性功能低下。所以一旦有这种病的时候，她月经没有了，性功能不好了，最后影响到病人的生育,所以这是我们所说的泌乳素。还有一种就是生长激素，生长激素腺瘤又分两个阶段，生长激素高的时候,在青少年主要表现是巨人症，身高可以到2米，2。2米、2。3米.促进他的骨骼生长，引起这种症状我们叫巨人症.如果是青春期以后的我们叫肢端肥大症，这样表现出来就是人整个相貌变得丑陋，变样子，家里人都不认识了，这是生长激素腺瘤.还有一
16、种垂体ACTH激素腺瘤,这种主要是可以引起肾上腺皮脂的过分分泌，还会引起高血压(专题访谈咨询)，甚至有些病人可以出现因为高血压造成脑出血、腰椎骨折等等。这是我们常见的三类分泌性的垂体腺瘤,还有一种腺瘤归类为叫无功能腺瘤。无功能腺瘤就是这种细胞本身不分泌激素，它不会引起腺体的功能亢进，但是它可以引起腺体功能低下。比如说甲状腺功能低下，性腺功能低下,还有肾上腺功能低下，这三个腺体功能低下可能会表现为乏力、不爱吃饭、睡觉多、出汗多、容易感冒，熬不了夜，包括性欲不好,性功能不好等等等等这些，大便干燥等等.主持人:刚才两位说垂体瘤的临床表现有这么多类，出现哪些表现的时候患者是不是能得知自己是不是得了垂体瘤,需要做哪些
