甲状腺疾病

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1、第九章 甲状腺疾病【概述】一、甲状腺位置甲状腺（thyroid）是人体最表浅的内分泌腺，分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管 的两侧，中间由峡部相连，形如” H，重约2030克。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内 层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上 极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情 况下不能清楚地看到或触摸到甲状腺。二、甲状腺功能及调节甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素，包括甲状腺素（T4）及三碘 甲腺原氨酸（T3）。甲状腺素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢，甲状腺素能加速全 身细胞

2、的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率。同时， 对促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育影响较大。甲状腺的功能活动受大脑皮层一下丘脑一垂体前叶系统反馈性调节和控制。垂体前叶分 泌的促甲状腺激素（TSH）直接兴奋甲状腺细胞功能，促进甲状腺素的分泌和合成。TSH又 受血液中甲状腺素浓度的影响，当血液中甲状腺素浓度增加到一定程度，它抑制TSH的产 生（负反馈作用），使甲状腺合成和分泌的速度减慢；反之，当各种原因导致血液中甲状腺 素浓度下降，又能引起TSH的分泌增加（正反馈作用），而使甲状腺素合成和分泌的速度 加快。 TSH 的分泌除受甲状腺素反馈性调节和控制的

3、影响外，还主要受下丘脑促甲状腺激素 释放激素（TRH）的直接刺激。当甲状腺素释放增多时除对垂体TSH释放有抑制作用外，也 对下丘脑释放的TRH有抑制作用，间接地抑制TSH分泌，从而形成了下丘脑一垂体一甲状 腺轴反馈调节系统。此外，甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩也有适应性调节，如血液中无机碘 含量升高时，能刺激甲状腺摄碘及其与酪氨酸结合而生成较多的甲状腺素，但当血液中无机 碘蓄积到一个临界值后，可引起碘与酪氨酸结合的进行性抑制及甲状腺素合成与释放的降低。 甲状腺通过上述调节系统控制，维持人体正常的生长发育与代谢功能。三、甲状腺疾病甲状腺是人体的内分泌器官，甲状腺疾病多见于女性。可按甲状腺功能情况分为

4、二大类： 甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。1、甲状腺功能亢进症是指血中甲状腺激素过多引起的机体高代谢征候群，导致甲状腺 功能亢进的疾病有：弥漫性甲状腺肿伴甲亢、结节性甲状腺肿伴甲亢、亚急性甲状 腺炎合并甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲亢、甲状腺癌伴甲亢、碘甲亢、医 源性甲亢、垂体性甲亢、异位TSH分泌征候群、早期肢端肥大症伴甲亢、异位甲状 腺肿伴甲亢等。2、甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成和分泌不足引起的病症，根据病因可分为 先天性甲状腺功能减退、后天性甲状腺功能减退和特发性甲状腺功能减退；根据原 发病的部位分为原发性甲状腺功能减退和继发性甲状腺功能减退；根据发病年龄分 为克汀病 （呆小

5、症），幼年型甲状腺功能减退和成年型甲状腺功能减退。四、功能学检测与形态学检查。一般初诊时医生通过甲状腺触诊就可以告诉你甲状腺是否肿大、是否有肿物。但由于甲 状腺疾病多种多样，因而就诊后需要进一步检查才能确定甲状腺疾病的性质，这些检查主要 分为：1、甲状腺功能学检测包括如下内容。1）甲状腺激素及自身抗体测定：包括T3、T4、游 离T3、游离T4、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺微 粒体抗体（TMAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等。2）甲状腺球蛋白（TG）及 甲状腺结合球蛋白（TBG）测定。3）甲状腺摄碘-131率测定。4）甲状腺素抑制试验 及促甲状腺

6、激素兴奋试验等。2、甲状腺形态学检查包括甲状腺核素显像（Y照相或PET/CT检查）、超声检查、CT或 磁共振检查、甲状腺穿刺细胞学检查以及活检。上述影像学检查各有特点与优势，可 以帮助我们了解甲状腺的大小，结节或肿块的大小、数目及性质等。目前国内应用最 为广泛，就是高频超声和彩色多普勒血流显像技术，使甲状腺癌的检出率和符合率均 有提高，检出直径最小达2mm-3m m,并能够清晰的显示结节内部结构，有无包膜和 钙化等。甲状腺机能亢进症概述】甲状腺机能亢进症（简称“甲亢” ） ，是甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌疾 病。病因较多，其确切病因不明，一般认为甲亢是一种自身免疫性疾病。精神刺激、

7、感染等应激状态是本病的常见诱因，而家族遗传也有一定关系。临床上以甲状腺肿 大、食欲亢进、体重减轻、消瘦、心悸、心动过速、情绪易于激动、怕热多汗、手抖、 可伴突眼等症状为主。女性多见，其发病率较高，近年似有增长趋势。近年来老年人的 甲状腺疾病逐渐增多，症状常不典型，应引起重视。病因】甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿） ，继发性 甲亢，高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少 见，由结节性甲状腺肿转变而来。老年人中结节性甲状腺肿伴甲亢的发病率增加，此外， 某些高碘药物如胺碘酮（可达隆）诱发的也并不少见。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂

8、症，虽不是顽症，但由于甲状腺激素 分泌过多而引起的高代谢疾病。【诱发因素】甲亢病的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系，其中以自身免疫因素最 为重要。遗憾的是，甲状腺自身免疫的发生，发展过程迄今尚不清楚，因而很难找到 预防的方法。遗传因素也很重要，但遗传的背景和遗传的方式也未被阐明，故也很难从遗传方面 进行预防。环境因素主要包括各种诱发甲亢发病的因素，例如创伤、精神刺激、感染等，虽然 不少甲亢的诱发主要与自身免疫，遗传因素有关，但发不发病却和环境因素有密切关 系。如遇到诱发因素就发病，而避免诱发因素就不发病。由此可见，部分甲亢病人的 发病有可能在避免诱发因素的条件下得到预防。(1) 感染

9、：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。(2) 外伤：如车祸、创伤等。(3) 精神刺激：如精神紧张、忧虑等。(4) 过度疲劳：如过度劳累等。(5) 怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。碘摄入过多：如大量吃海带等海产品。(7)某些药物：如乙胺碘呋酮等。【临床表现】症状】老年型甲亢。由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同程度的减退，甲 状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激 素的反应也发生改变，老年性甲亢的临床特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴 有结节；突眼不明显或无突眼，高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦 躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至

10、心肌梗死，易发生心律失常和心力 衰竭，多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。故老年甲亢 表现常不典型。常以某一系统症状为突出表现。如：、心血管系统症状常有心悸感，表现为房颤、心力衰竭等，但心率增速常不明显。二、消化系统症状 如食欲减退、厌食、便秘及显著消瘦为主要表现，而善饥、胃纳亢进、大便次数增多可不明显。三、中枢神经系统症状 急躁、焦虑、激动等症状较为少见，而有淡漠、抑郁、反应迟钝等表现。【体征】甲状腺一般呈两侧对称性肿大，质软。可随吞咽动作上下移动，但约2/3 甲状腺触不到，有时可触及结节，突眼不常见。【诊断】除症状体征外，主要应结合直接血清甲状腺激素测定，甲亢时水平

11、增高。一、血清总甲状腺激素包括血清总甲状腺素（即T4）及血清总三碘甲腺原氨酸（即TT3）,正常值（化学发光免疫法）TT458161毫微摩尔/立升（nmol/L）TT31.32.7毫微摩尔/立升（nmol/L）二、血清游离甲状腺激素包括血清游离甲状腺素（即FT4）及血清游离三碘甲腺原氨酸（即FT3）,正常值（化学 发光免疫法）FT410.3024.45 微微摩尔 / 立升（pmol/L）FT33.237.22微微摩尔 / 立升（pmol/L）三、血清促甲状腺素正常值（化学发光光免疫法）0.44.0毫国际单位/升（mzu/L）,甲亢时大多显著降低。四、甲状腺摄 131 碘率甲状腺有摄碘功能：甲亢时

12、增高，应用同位素碘后可在颈前测定其摄取率诊断符合率高。五、超声检查作为辅助诊断，可显示甲状腺体积增大，血流量增多，血流加速确定有无结节，及其数 量大小等改变。【治疗】一、一般治疗补充足量热量及营养，包括糖、蛋白质、维生素B族等；精神紧张失眠，可给安定类制 剂；心悸、心率增速等可加用心得安，但哮喘病人禁用。二、甲亢治疗（一）抗甲状腺药物其作用主要能抑制甲状腺激素的合成，使血流中甲状腺激素下降。常用者有甲巯咪唑（他 巴唑）或丙基硫氧嘧啶，口服，每天三次，每次剂量分别为510 毫克， 50100毫克，待症 状消除，血清甲状腺激素恢复正常，可渐减至维持量。每天剂量，前者510毫克，后者50100 毫克

13、，持续一年半到两年，缓解率为45%。二药主要副作用是粒细胞减少，严重者可突发粒 细胞缺乏症，导致严重后果，应予注意，可试加用一些升白细胞药物，并定期血象观察；此 外可发生药疹、黄疸、肝功能损害等，疗程中忌用高碘食物（如海带）及药物。（二）放射性碘治疗放射性碘（131碘）能释放0射线，破坏腺体组织，减少甲状腺激素的合成分泌，但可 能引起长期甲状腺功能减退，而需补充甲状腺激素。多用于术后再发，或不宜手术者，因本 疗法远期有致癌作用。（三）手术治疗部分病人因内科药物治疗效果欠佳，或患者不能长期坚持药物治疗可做甲状腺次全切除 术，应先用抗甲状腺药物控制症状，术前需服用复方碘溶液，手术的并发症可有出血、

14、甲状 腺或甲状旁腺功能减退等。以上三种治疗方法，各有利弊，应酌情选择应用。【饮食注意】甲亢病人的饮食原则在甲亢调养过程中，患者特别注意心理情绪及精神生活水平自我调节，保持心情舒畅、精神愉快、情绪稳定，避免受风感冒，劳累过度，高热发烧。此外患者的饮食尤其重要。因为甲亢病人由于代谢亢进，营养物质需求明显增加，如果营养补充不足， 消瘦会更为明显，甚至出现类似晚期癌症的症状，因此，饮食是否得当十分重要。患者饮食应从以下几个方面加以注意：1、每日进食的热量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。2、多吃咼蛋白食物：一般每人每天每公斤体重 1.5-2g蛋白质。3、高维生素：多吃含维生素丰富的水果、蔬

15、菜、少吃辛辣食物、如辣椒、葱、姜、 蒜等，主要补充B族维生素和维生素C。4、适量矿物质：主要为钾、镁、钙等5、少吃含碘多的食品，如海带、海虾、海鱼等。碘是合成甲状腺素的一个重要元素，在一定量的限度内，甲状腺素的合成量随碘的剂量的增加而增加，如果剂量超过 限度，则暂时性抑制甲状腺素的合成和释放，使病人症状迅速缓解，但这种抑制是暂 时性的。如果长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的“抑制作用产生“适应，甲状 腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的积存与日俱增，大量积存的甲状腺素释 放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检查如摄碘率、131碘治疗前需禁碘。6、尽量不吸烟，不饮酒，少喝浓茶，咖啡。二、甲亢病人饮食的注意事项1、少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。2、补充充足的水分，每天饮水2500ml左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。3、适当控制高纤维素食物，尤其腹泻时。4、注意营养成分的合理搭配。5、禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。6、进食含钾、钙丰富的食物。7、病情减轻后适当控制饮食。三、主要食物的营养成分1. 谷物类：碳水化合物和B族维生素2. 肉类及制品：优质蛋白质、脂肪、B族维生素3. 奶及制品：除纤维素外的各种营养成分4. 蛋及制品：优质蛋白质、咼蛋氨酸5